分析鈍性外力致易復(fù)性腹股溝斜疝嵌頓引起遲發(fā)性腸穿孔誤診1例

汪軍 田坤 陳亞蕓

【摘要】復(fù)性腹股溝斜疝臨床比較常見，但鈍性外力致易復(fù)性腹股溝斜疝嵌頓引起遲發(fā)性腸穿孔臨床發(fā)生比率較小，一旦出現(xiàn)后確診和治療往往均較為棘手。本文通過(guò)對(duì)1例鈍性外力致易復(fù)性腹股溝斜疝嵌頓引起遲發(fā)性腸穿孔誤診的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以為今后臨床對(duì)此病癥的診斷和治療提供參照。

【關(guān)鍵詞】鈍性外力；易復(fù)性腹股溝斜疝；疝嵌；遲發(fā)性腸穿孔

【中圖分類號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0587-02

易復(fù)性腹股溝斜疝在普外科比較常見，一般右側(cè)相對(duì)更為多見，常采用疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，效果一般較佳。術(shù)后不可進(jìn)行較重的體力勞動(dòng)，且應(yīng)對(duì)腹股溝部位做好保護(hù)。一旦受到鈍性外力的作用，容易導(dǎo)致出現(xiàn)腹股溝疝嵌頓，嚴(yán)重者會(huì)直接導(dǎo)致出現(xiàn)腸穿孔，臨床相對(duì)比較少見，但一旦出現(xiàn)后處理比較棘手［1］，且由于初始特征一般不具典型性，較容易發(fā)生誤診。本文即就我院2011年5月收治的1例鈍性外力致易復(fù)性腹股溝斜疝嵌頓引起遲發(fā)性腸穿孔患者發(fā)生誤診的資料進(jìn)行回顧性分析，具體情況報(bào)告如下。

1病歷資料

程某，男，46歲，因與人發(fā)生糾紛被踢中陰囊部，受傷后疼痛難忍，于4h后被送往我院，以右下腹外傷血腫收治。入院后神志清醒，但腹部持續(xù)劇烈疼痛，同時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，檢查顯示，生命體征比較正常和穩(wěn)定，神志清醒，營(yíng)養(yǎng)狀況較好；另顯示患者腹部比較平坦，右下腹部捫及疼痛明顯，可聞腸鳴音，但較弱，移動(dòng)性濁音呈現(xiàn)陰性，無(wú)肌緊張和反跳痛癥狀。探查發(fā)現(xiàn)有包塊，11×10大小，位于右側(cè)腹股溝區(qū)；彩超檢查顯示，包塊邊界清晰，且回聲比較規(guī)則，腹腔內(nèi)存在積液，但穿刺未見血性液體［2］。另外，檢查中還發(fā)現(xiàn)患者腹部具有一道比較明顯的手術(shù)疤痕，似妊娠紋，約5×7大小。問(wèn)詢知曾于7年前患右腹股溝斜疝，并行疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第四年曾經(jīng)復(fù)發(fā)，因此，初步診斷為腹股溝疝術(shù)后嵌頓，并進(jìn)行基礎(chǔ)性常規(guī)處理：抗炎、禁食并進(jìn)行胃腸部的減壓，同時(shí)對(duì)生命體征密切做好監(jiān)測(cè)［3］。入院18h后，患者疼痛加劇，全腹部疼痛明顯，出現(xiàn)肌緊張和反跳痛癥狀，同時(shí)體溫出現(xiàn)升高，檢查提示達(dá)到38.7度，腹部穿刺仍未見血性液體出現(xiàn)，診斷為腸管壞死穿孔，遂行手術(shù)。術(shù)中顯示回腸末端出現(xiàn)一個(gè)2×1cm大小的裂穿孔，裂孔周邊的腸段出現(xiàn)比較明顯的水腫及充血。術(shù)后確診為鈍性外傷致遲發(fā)性腸穿孔，且右腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓，遂及時(shí)對(duì)癥再次進(jìn)行處理，修補(bǔ)穿孔，并使用抗生素防感染［3］，術(shù)后3周病愈出院。

2討論

腹股溝斜疝是普外科臨床比較常見的一種病癥，右側(cè)腹股溝斜疝更為常見，一般采用疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后如日常嚴(yán)格遵照相關(guān)注意事項(xiàng)，一般無(wú)大礙，但術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約占手術(shù)患者的1/10，且復(fù)發(fā)后一旦繼續(xù)受到外力的重?fù)簦鶗?huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的癥狀，腸穿孔發(fā)生的幾率較大，但臨床表現(xiàn)顯性特征往往不明顯，因此處理具有一定難度，容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。手術(shù)如因此不能及時(shí)進(jìn)行，或患者傷情嚴(yán)重，甚至直接危及患者的生命［4］。

正常情況下，小腸在人體腹腔中具有比較適當(dāng)?shù)囊苿?dòng)范圍，如果受到外力的作用，小腸內(nèi)的容物可以移向外力作用部位的兩側(cè)，并具有足夠的活動(dòng)空間，因此，一般不會(huì)導(dǎo)致腸管受到嚴(yán)重的損傷，或者因嚴(yán)重?cái)D壓致破裂，但反之，如果腸管出現(xiàn)水腫或者淤血現(xiàn)象，并受到外力的重?fù)簦c內(nèi)容物較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)無(wú)法順暢實(shí)現(xiàn)向兩側(cè)的移動(dòng)，則很容易在外力的作用下，最終導(dǎo)致出現(xiàn)腸穿孔破裂［5］。

腹股溝斜疝患者在行疝修補(bǔ)術(shù)后受到外力作用，尤其是鈍性外力的重?fù)艉螅l(fā)生腸破裂的幾率較之常人遠(yuǎn)遠(yuǎn)要大。疝修補(bǔ)術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疝囊內(nèi)的容物因會(huì)突入陰囊，陰囊一旦受到外力的強(qiáng)作用，容易使疝囊直接受到影響，疝囊內(nèi)的腸管很容易受到撞擊，并繼而作用于腹股溝，由于無(wú)法得到緩沖，加重了撞擊力度，易導(dǎo)致局部腸管受到嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)腸穿孔的幾率較大。另外，由于在受傷后，患者的癥狀表現(xiàn)往往比較復(fù)雜，且臨床發(fā)生鈍性外力致腹股溝斜疝并發(fā)腸穿孔的幾率較小，較容易出現(xiàn)誤診，不能及時(shí)判斷患者的病情，也會(huì)因時(shí)間的延誤導(dǎo)致腸穿孔發(fā)生幾率增加；部分患者在傷后往往不會(huì)即刻出現(xiàn)腸穿孔，但受損嚴(yán)重的腸管因出現(xiàn)水腫以及淤血現(xiàn)象，導(dǎo)致疝囊內(nèi)的容物體積變大，并最終出現(xiàn)疝囊嵌頓，如果嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腸管局部?jī)?nèi)膜持續(xù)腫脹且處于淤血狀態(tài)，使得腸管最終缺血嚴(yán)重，存在發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔的較大可能性［6］。

此外，由于疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性比較大，復(fù)發(fā)后疝囊容物突入陰囊的程度明顯增加，而一旦陰囊受到外力作用，則疝囊很容易受到撞擊，并同時(shí)對(duì)腸管形成沖擊。本文患者即為右側(cè)腹股溝斜疝行疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)者，患者疝修補(bǔ)術(shù)后四年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后三年因與人發(fā)生口角陰囊部位受到踢打，在鈍性外力作用下，最終出現(xiàn)腹股溝斜疝嵌頓并引發(fā)遲發(fā)性腸穿孔。臨床基本表現(xiàn)癥狀為腹痛劇烈，且移動(dòng)性腸部濁音呈現(xiàn)陰性，隨著時(shí)間的推移，疼痛不會(huì)消失反而加劇，患者生命體征雖能基本保持穩(wěn)定，但體溫呈現(xiàn)一定升高。但因?qū)颊哌M(jìn)行腹部彩超以及腹部穿刺檢查后，均無(wú)明顯特征提示，較難即可對(duì)患者的病情作出確診。本文患者術(shù)前根據(jù)臨床呈現(xiàn)的基本特征，診斷為腸管壞死穿孔。臨床如遇此種情況，建議在適當(dāng)時(shí)間段內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，注意對(duì)患者的生命體征做好密切監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行基本的抗炎以及胃部減壓等處理，以做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備。同時(shí)，要注意將不同時(shí)間段根據(jù)患者的臨床特征作出的初步病癥診斷結(jié)果相結(jié)合，一旦患者生命體征出現(xiàn)不穩(wěn)跡象，及時(shí)作出相對(duì)比較準(zhǔn)確的判斷，并視情況果斷對(duì)癥先行處理，一般通過(guò)手術(shù)方式，在剖腹后借助對(duì)病情的最終確診，及時(shí)改變手術(shù)策略，對(duì)癥完成處理，達(dá)到更佳理想的手術(shù)效果［7］。

本文1例患者由于入院18d后癥狀持續(xù)加劇，防止惡化危及患者生命，及時(shí)行開腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者回腸末端出現(xiàn)穿孔，最終結(jié)合患者的既往病史，以及臨床相關(guān)癥狀進(jìn)行病理診斷，確診為鈍性外傷致遲發(fā)性腸穿孔，且右腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓，即鈍性外力致易復(fù)性腹股溝斜疝嵌頓引起遲發(fā)性腸穿孔，遂即對(duì)患者進(jìn)行穿孔修補(bǔ)，并于術(shù)后進(jìn)行抗炎等常規(guī)性處理，患者治療結(jié)果比較理想，術(shù)后3周順利出院。

總之，由于易復(fù)性腹股溝疝因鈍性外力作用發(fā)生嵌頓并引發(fā)遲發(fā)性腸穿孔的病癥臨床發(fā)生率較低，且一旦發(fā)生后，因患者自身的個(gè)性臨床癥狀不明顯，因此，較容易發(fā)生誤診，可在保證患者生命體征穩(wěn)定的情況下，先行密切觀察，重點(diǎn)對(duì)患者的腹痛情況、是否出現(xiàn)肌緊張和反跳痛，以及腹部穿刺是否有血性液體出現(xiàn)等予以注意，并結(jié)合患者的既往病史，以及臨床經(jīng)驗(yàn)，及早進(jìn)行確診，以提升治愈率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 余維.外傷性腸穿孔臨床診治分析［J］.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊).2010,2(08):64—65

［2］ 陳守生,劉瑞榮,占會(huì)元.左腹股溝復(fù)發(fā)疝嵌頓合并急性闌尾炎穿孔誤診1例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2007，3(24)：316—317

［3］ 邵鈞.19例小兒嵌頓性腹股溝疝誤診及防治分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志.2009，1(09):102—104

［4］ 黃國(guó)營(yíng)，王均林，秦法平.鈍性外力致易復(fù)性腹股溝斜疝嵌頓引起遲發(fā)性腸穿孔1例［J］.右江醫(yī)學(xué).2008,32(06):618—619

［5］ 張茂生.外傷性腸穿孔并發(fā)疝囊積膿誤診1例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志. 2007,5(24):112—113

［6］ 邵鈞.小兒嵌頓性腹股溝疝19例誤診及防治分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師. 2009,8(14):143—145

［7］ 熊智魁,李華章.嵌頓性股疝誤診23例分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志. 2011,7(06):61—63