低分子肝素鈣皮下注射致腹直肌血腫1例

史娜 王丹

【摘要】本文作者主要從低分子肝素鈣致腹直肌下血腫的觀察與護理進行了分析及報告。

【關鍵詞】低分子肝素鈣；腹直肌；皮下血腫

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0578-02

注射用低分子肝素鈣，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥，其化學成分為肝素鈉裂解獲得的硫酸氨基葡聚糖片段的鈣鹽，在心血管內科廣泛用于治療冠心病、急性冠脈綜合征、急性心肌梗死及介入治療等，主要作用為預防血凝塊形成，同時預防和治療靜脈血栓。其不良反應主要是注射部位的皮下出血，有時出血直徑達3—4cm。現將1例皮下注射低分子肝素鈣致腹直肌下血腫的觀察與護理報告如下：

1、病例患者，男，81歲，主因慢性咳喘10年，加重半發熱3天入院，腦梗塞病史5年，遺留肢體活動不利。入院時神清，查體T38.9℃，P 98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，肺部聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，腹部無陽性體征。心電圖示：竇性心律，ST段下移，偶發室性早搏，心臟彩超室：右室肥大，左室舒張功能減退，二尖瓣、三尖瓣輕度返流。胸片示：肺文理增粗，CT示：陳舊性腦梗，生化回報：CK 215U/L,血常規12×10-9/L。臨床診斷;肺部感染、冠心病、陳舊性腦梗。給予抗感染、擴冠、抗凝、改善循環治療。予低分子肝素鈣4100IU皮下注射日二次。患者入院5日后訴下腹疼痛，查體：右下腹可捫及5×4cm腫物，壓痛明顯。查腹平片示：腹直肌下血腫，暫行保守治療。予停低分子肝素鈣皮下注射，理療科理療日二次，配合熱敷。5天后疼痛減輕，腫塊減小，繼續理療。10天后腫塊消失。

2、討論: 低分子肝素鈣對預防血凝塊形和治療靜脈血栓，穩定粥樣斑塊有很好的治療作用。由于藥物的抗凝作用和患者的個體差異，使用中應特別注意。使用前首先評估患者血常規和出凝血時間，觀察牙齦、口腔黏有無出血傾向。此患者血常規與出凝血時間均正常，出現腹直肌血腫分析可能與護士操作不當損傷到腹直肌有關。注射部位周圍有時有小血腫，是皮下出血所致，與注射針頭外附著藥液，注射時帶入皮膚，刺激皮膚有關。根據誘發因素，注射前用視、觸的方法評估和觀察腹壁注射部位周圍皮膚，嚴格選擇注射部位，臍周上下5cm，左右10cm外，相鄰注射點間隔大于2cm左右。排氣時向后拉針栓使藥液全部進入針筒內，然后排氣推液平面到針乳頭部位，切忌將藥液排至針頭，避免在進針時針頭刺破血管，引起出血。左手捏起注射部位皮膚，右手持針垂直進針，回抽無回血，注入藥物，停留10秒鐘，迅速拔針，干面簽垂直按壓5分鐘，按壓力度以引起皮膚下限1cm為宜，避免按揉，可以減少進針過程中血管損傷，減少出血。

3原因分析及護理對策

3.1注射方法上存在的問題（1）皮膚淺筋膜區是神經和血管分布較密集的區域，如果注射過淺會引起較明顯的疼痛。（2）如果針頭斜著刺入皮膚或在注射過程中即把捏著皮膚的手松開，針頭所損傷的區域都將擴大從而使疼痛加劇，同時也會因為內外穿刺點不在同一位置而容易出現皮下淤血。（3）由于該藥的刺激性較強，如果排氣后針尖處有藥液存留，進針后這部分藥液滲入皮下表淺處刺激該處豐富的神經末梢會增加疼痛感，滲入毛細血管還會出現淤斑或血腫。（4）推藥速度過快會使局部藥物濃度過高，從而因藥物的刺激而產生疼痛，并可能形成硬結影響藥物的吸收。針對上述問題，在注射時應該注意以下幾點:（1）注射前應用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液；（2）注射時左手捏起皮膚皺褶，右手垂直進針，抽吸無回血后緩慢深部注射；（3）注射后沿進針角度拔針，松開捏緊的皮膚，快速用干棉簽按壓。

3.2注射位置選擇上存在的問題低分子肝素鈣皮下注射的生物利用度接近100%，而肌內注射的利用度會下降，同時，肌內注射時引起疼痛，皮下血腫及硬結的癥狀更明顯。因此，注射時應選擇腹壁前外側，避開腹直肌，可根據患者的具體情況選擇臍周4~10 cm注射，并注意左右交替，避免在同一點上重復注射。

3.3按壓時間及方法上存在的問題（1）時間:雖然低分子肝素鈣抗凝血的作用較弱，不影響血小板的聚集，不延長出血時間，但由于病情需要，有時與阿司匹林等藥物聯合應用，有文獻報道［1］:按壓3~5 min，必要時10 min比較安全。（2）方法:如果注射時針頭與皮膚不垂直，內外穿刺點不在同一位置，只按住外面的針眼，則會有發生皮下淤血或血腫的可能，這種情況下，護士在拔針時應將棉簽迅速按住外針眼并使之與進針方向平行，囑患者用整個指腹按壓。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。

3.4健康教育中應注意的問題由于該藥注射部位是腹壁前外側，與平時常見的靜脈，肌內注射部位不同，患者往往會有所顧慮，擔心會特別疼或穿破內臟，當看到注射后腹部留下的小出血點及小硬結也很緊張，這種緊張的情緒及心理暗示作用不僅會使疼痛加劇，還不利于疾病的恢復。因此，在用藥前我們應該和患者講清楚其中的原因，哪些屬于正常情況及可能會出現的異常，注射時和患者多交流以轉移他們的注意力，由于患者年紀都很大，注射后要反復講解按壓方法并確定按壓部位無誤后方可離開。用藥的整個過程中動員患者參與其中，出現異常情況及時溝通，以達到最佳的治療效果。

參考文獻

［1］ 楊喜萍;趙建玉;蔡月玲;;皮下注射低分子肝素鈣致血腫的預防［J］;白求恩軍醫學院學報;2006年03期

［2］李萍,劉鐵迎,葉蔚;低分子肝素鈣致臀部血腫1例［J］;中國臨床醫生;2005年10期