135例無創通氣患者舒適性的影響因素分析及護理對策

徐月芳

【關鍵詞】無創通氣；雙水平氣道正壓通氣；舒適性；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0573-02

無創通氣由于無需建立有創的人工氣道，呼吸機通過鼻/面罩與患者相連，具有保留正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能；上氣道的生理濕化、溫化和免疫功能，人工氣道相關的并發癥少的特點。所以，雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）目前廣泛應用于各種原因引起的急性呼吸衰竭，尤其是在慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭急性發作、急性心力衰竭等治療效果肯定，可以明確降低氣管插管率、縮短住院時間、減少病死率、增加存活率 ［1］。2013年1月-12月，我科應用BiPAP呼吸機治療135例患者的舒適性影響因素分析及護理對策總結如下。

1資料和方法

1.1臨床資料

本組135例，男性86例，女性49例；年齡47-89歲，平均（68.37±10.25歲）；COPD急性加重期72例，重癥哮喘16例，急性左心衰竭13例，間質性肺病12例，拔管后呼吸功能衰竭9例，呼吸睡眠暫停綜合征8例，神經肌肉疾病5例。美國偉康公司生產的S/T-D型BiPAP呼吸機，根據患者臉型大小選擇合適的面罩。工作模式：S/T，設定參數：自主呼吸/時間切換；備用RR 16-20次/min；吸氣壓力(IPAP)10-12cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，每隔5min上調壓力2～4cmH2O，直至SaO2﹥92%，若出現患者不能耐受，適當下調壓力，改善舒適性；呼氣壓(EPAP)4-10cmH2O；吸氧濃度35-40％，同時觀察臨床癥狀、動脈血氣分析及漏氣、腹脹等不良反應。

1.2 BiPAP過程中的舒適影響因素

鼻/面罩壓迫不適22例，胃腸脹氣18例，漏氣10例，呼吸不同步7例，口咽干燥3例，誤吸2例，恐懼1例。

2原因分析與對策

2.1 鼻/面罩壓迫不適

鼻/面罩壓迫不適是最常見的不適，面部皮膚損傷多在鼻/面罩接觸部位發生皮膚壞死，或表現為壓迫部位相對應的口腔黏膜潰破，為面罩壓迫、摩擦面部皮膚引起組織缺氧所致。選擇合適面罩、擺好位置、調整合適固定帶張力、間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，或鼻、面罩交替使用，均有利于減少壓迫感和避免皮損。也可在面罩與皮膚接觸處墊入干凈敷料或涂抹糊膏，以減少摩擦和漏氣。不要過分系緊系帶，以不漏氣為宜，以免面罩對局部的壓迫而產生皮膚壓傷或破損。使用額墊可減少鼻梁壓力，也能減少罩的上下滑動。本組有22部均有不同程度的皮膚壓痕伴疼痛不適，停用數小時后即緩解，其中6由于連續使用48h以上，發生下齒口腔黏膜潰破，給予涂敷錫類散后痊愈。

2.2 胃腸脹氣

胃腸脹氣主要是由于患者反復的吞氣，或者上氣道內的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃。為避免通氣時發生胃脹氣，IPAP壓力的選擇，先由低向高調，成人IPAP最高不超過30cmH2O。治療時可取半臥位或坐位，使頭、頸、肩在同一軸線上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過高，使呼吸道變窄，影響氣流通過［2］。初使用無創通氣患者不能正確掌握方法時常造成胃腸脹氣，鼓勵患者用鼻吸氣，指導患者吸氣時一定要閉口，不要說話和做吞咽動作，防止氣體進入胃腸道，對胃腸脹氣明顯者可留置胃管持續開放以緩解癥狀。本組18例胃脹氣發生于使用最初6h內，經指導呼吸及調整體位后均能順利應用，本組有2例因出現腹脹并腹部膨隆明顯，經給予留置胃管持續開放后仍能繼續堅持使用。

2.3 漏氣

漏氣多發生于面罩使用過程中面罩與皮膚接觸部位漏氣所致。根據患者的臉型大小、胖瘦情況選用大小合適材質柔軟的鼻/面罩，頭部固定帶要松緊度適中，可使患者佩帶舒適，同時防止漏氣。應用雙面粘聚丙烯膠布黏附于面罩與面部之間，也能很好地增強面罩機械通氣的密閉性能。另外可囑患者在送氣時避免張口，不能配合的患者可使用下頜托，托起下頜。本組10例患者使用下頜托，有效的防止漏氣，并取得滿意療效。

2.4 呼吸不同步

患者緊張、焦慮時可引發患者的自主呼吸與呼吸機控制的呼吸不同步，致使有效通氣量進一步減少， 自主呼吸增強，機體耗氧量增加，缺氧加重，患者常因憋氣而十分痛苦，甚至放棄通氣治療［3］。因此，患者第1次上機時要盡量向其說明機器的工作原理，尤其是使用呼吸機最初24h內，更應注意患者與呼吸機配合是否協調，有無人機對抗。對首次使用者，開始可對喊：“吸---呼---吸---呼”口令，指導深而慢有節律的呼吸，耐心訓練患者與呼吸機協調呼吸。本組7例存在不同程度的呼吸不同步，經指導訓練后均能能很好地配合治療。

2.5 口咽干燥

口咽干燥多見于漏氣時，使用加溫濕化器，濕化液采用32-35℃無菌蒸餾水，指導患者間歇少量喝水和避免漏氣，通常能緩解癥狀。

2.6 誤吸

口咽部反流的胃內容物或嘔吐物的誤吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在BiPAP治療時，應避免飽餐后使用，適當的頭高位或半坐臥位和應用促胃動力藥，可減少誤吸的發生。本組2例誤吸發生于患者進食30min后使用BiPAP的過程中，發生后立即停用呼吸機，并給予吸痰、拍背、鼓勵咳嗽后癥狀緩解。

2.7 恐懼

患者對鼻/面罩通氣不了解，在接受治療前均有恐懼心理，有窒息感，不能達到人機同步，有的甚至拒絕治療。因此，護士應耐心細致的做好解釋工作，給患者講解這種治療的目的和好處，鼓勵患者試用，讓患者積極配合治療。本組有! 例患者拒絕戴鼻/面罩，經耐心勸說后，能愉快的接受治療并取得滿意療效。

3小結

在進行BiPAP時導致患者不適的原因是多方面的。因此在首次使用前我們應要盡量向其說明機器的工作原理、可能發生的不適以及預防，消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。在使用過程中注意觀察，及時消除減輕患者的不適感，增加患者的依從性，從而更好地推廣無創呼吸機的應用。

參考文獻

［1］ 米玉紅，劉雙.無創機械通氣在心肺血管疾病中的應用［J］.國際呼吸雜志，2007，27(13):1009.

［2］ 錢蓉，李清.無創正壓通氣治療頑固性左心衰竭的療效觀察及護理［J］.護理與康復，2006，5（3）：196.

［3］王曙紅，蔣冬梅.機械通氣舒適研究進展［J］.護理學雜志，2006，21（13）：77.