二次剖宮產腹壁橫切口與縱切口的效果分析

毛翠霞

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0478-02

剖宮產是產科臨床的常用手術，是解決難產和某些產科并發癥和合并癥，挽救產婦和圍生兒生命的有效手段。此方式適用于產婦骨盆狹窄、胎位不正、臍帶脫垂、產程停滯、胎兒宮內窘迫、宮頸瘢痕和前置胎盤等。由于多種原因，近幾年剖宮產率不斷增加，剖宮產術后再次妊娠也隨之升高，因其為瘢痕子宮，前置胎盤、胎盤粘連、植入及子宮破裂的危險性增加，故往往需行二次剖宮產。從母嬰的安全出發，恰當地選擇切口方式手術，提高剖宮產技術，減少術后并發癥已成為產科醫生值得重視的問題。為提高手術的安全性和減少術中損傷，通過對本院收治的二次剖宮產110例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討腹壁橫切口與縱切口對二次剖宮產術患者的利弊。現將患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的二次剖宮產的患者110例，上次剖宮產距此次妊娠時間均>20個月，入院后均未試產，患者除有剖宮產史外無其他腹部手術史。所有孕婦及家屬均知情并同意，把第一次剖宮產橫切口的55例孕婦作為對照組，第一次剖宮產縱切口的55例孕婦作為治療組。對照組孕婦年齡29～45歲，平均（34±7）歲；孕周36～41周，平均（38.5±1.3）周；孕次1～4次，平均2.4次；距前次剖宮產時間3～10年，平均（6±2）年。治療組孕婦年齡27～44歲，平均（33±8）歲；孕周36～41周，平均（38.2±1.4）周；孕次1～4次，平均2.6次；距前次剖宮產時間2～10年，平均（5±3）年。兩組在孕周、年齡、孕次等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均按照原腹壁舊切口手術。腹壁橫切口的手術方法：切口位于恥骨聯合上3～4 cm橫形偏弧形12 cm左右，根據胎兒大小適當縮小或延長切口。于切口中段切開皮下脂肪約3 cm達筋膜層，術者和助手用食指和中指插入用力上下撕開皮下組織，于切口正中橫形切開腹直肌前鞘約3 cm，再用組織剪向上抬起向兩側弧形剪開膜直肌前鞘，使其長度與皮膚切口一致；用彎鉗于中線處縱形分開兩側腹直肌及腹膜前脂約3 cm，將腹直肌分開，暴露腹膜；撕開腹膜，并用剪刀將腹膜的切口向兩側延長致腹壁切口的長度。切開子宮膀胱反折腹膜，與子宮肌層同時向兩側撕開約10 cm，伸手入宮腔，將胎兒頭枕部轉朝上，再把胎兒頭向上提，另一手在腹外自宮底向下推壓，胎兒頭多可順利娩出。清理胎兒呼吸道及斷臍后交與臺下處理，立刻宮壁注射催產素20 U，取出胎盤，用干凈紗布擦試1～2遍宮腔。用鼠齒鉗鉗夾住切口止血，用1-0可吸收線連續鎖邊式縫合子宮肌層，并加強連續縫合1次，檢查無出血，檢查雙側附件有無異常，清除盆腔內積血，清點紗布器械無誤后關腹。腹壁縱切口手術方法：于腹白線上臍與恥骨聯合之間切開皮膚、皮下約12 cm，縱形切開腹直肌前鞘約2 cm，用組織鑷提起的腹直肌前鞘向上及向下剪開至皮膚切口長，用刀柄鈍性分離腹直肌，術者及助手用兩把血管鉗提起腹膜并縱形剪開，長度與皮膚切口長。術者及助手用兩把鼠齒鉗提起膀胱反折腹膜，向兩側弧形剪開約9～12 cm，用手指分離并下推膀胱，于子宮下段正中橫形切開子宮肌層約3 cm，用鼠齒鉗破羊膜，吸出多數羊水，用左手拇指及右手拇指向兩側鈍性延長子宮切口。娩出胎兒及胎盤，同橫切口。

1.3 觀察指標 觀察兩組產婦盆、腹腔粘連情況，胎兒娩出的時間，總手術時間，術中出血量，新生兒窒息。第二次剖宮產時發現的粘連分為：輕度粘連為原腹壁切口處粘連或原切口不粘連僅少許大網膜與腹膜或子宮粘連；重度粘連為原腹壁切口粘連并與大網膜及子宮前壁粘連，無法進入腹腔，無法探查腹腔內器官的情況，即無法探查兩側附件，無法將子宮提出腹腔。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用（X±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 討論

近年來剖宮產率持續上升引起產科醫務工作者的廣泛關注。由于社會因素，剖宮產率不斷升高，而且剖宮產比自然分娩快捷、方便、安全，由于醫務人員剖宮產技術的熟練，手術時間的縮短，縫合線科技含量提高，能規避醫患糾紛風險。導致瘢痕子宮也就越來越多，再次剖宮產的難度給臨床醫生帶來了極大的挑戰。手術的難易程度和術中粘連程度，產后出血的情況、切口裂傷、子宮下段瘢痕形成的情況等因素有關。

剖腹產是產科解決難產的一種常用手術，對剖宮產術后再次足月妊娠者，一般以瘢痕子宮為診斷而再次選擇剖宮產，失去彈性，子宮收縮較差，易發生切口裂傷，切口位置越低越易傷及血管，易發生大出血。由于前次剖宮產使子宮內膜及肌層損傷，子宮蛻膜血管生長不全，胎盤薄而面積大，伸展達子宮下段，孕晚期子宮瘢痕又妨礙了胎盤向上遷移，陰道分娩試產容易造成子宮破裂，術中常見原瘢痕處漿膜下不完全破裂，胎盤下緣附著于子宮下段，證實了術前的診斷。腹壁縱切口第二次剖宮產切口較短，創面較小，縫合腹膜后可明顯降低腹腔內粘連的發生率；再次手術時解剖層次相對較清晰，粘連程度較輕，手術難度較低。由于其操作簡單，進腹時間短，易擴大切口，適于盡快娩出胎兒的剖宮產，如胎兒宮內窘迫、前置胎盤、胎盤早剝等緊急情況的剖宮產。組織損傷小，腹壁傷口愈合后，不粘連、或粘連輕，所以第二次剖宮產的時間短，失血少。另外，二次剖宮產采用縱切口術中暴露好，擴大切口方便，進腹時間短，再次開腹相對簡單，對于可能有其他盆腹腔操作及胎頭高浮者尤為適用。但術后傷口疼痛重，不美觀。腹壁橫切口術后切口張力小，愈合較好，術后瘢痕小，外表美觀，不易發生切口裂開，及切口疝。但其是將腹直肌前鞘和腹直肌鈍性撕開，切口長，創面大，并且肌肉在分離時不同程度引起肌纖維受傷；腹膜撕開的創面參差不齊，術后活動難以保持切口處于對合整齊的狀態，生長相對困難；易造成明顯粘連，給二次手術增加難度和風險。本研究結果顯示治療組在胎兒娩出時間，總手術時間比對照組短，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。在術中出血量及胎兒窒息方面治療組比對照組少，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療組總粘連率為23.63%，對照組為54.5%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對于有再次剖宮產手術可能的產婦切口應首選腹壁縱切口，以利于再次手術操作，同時減少手術創傷，對二次剖宮產的產婦具有重要的臨床意義。