原發性腎病綜合癥的病機與治療

劉瑞華 張容

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0465-02

腎病綜合征（Nephrotic syndrme.NS）是一組多種病因引起的，臨床表現虛實夾雜癥候群，癥狀以1.大量尿蛋白(>3.5g/d) 、2.低蛋白血癥（﹤30g/L）、3.明顯水腫、4.高脂血癥。簡稱“三高一低”。其中1.2項為必備.

腎病綜合征以下簡稱NS，標志著雙側腎小球彌漫性損害。據其癥狀屬于中醫的“水腫”、“陰水”、“腎風”、“尿濁”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。

現代病理研究證實，腎小球基底膜對血漿蛋白的通透性增加，大量蛋白進入尿液，并超出近曲小管回收量時，或腎小球纖維化和硬化，腎小管重吸收能力減退，大量蛋白質隨尿排出體外。《內科學》說：‘‘NS的大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的增加，當肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現低蛋白血癥。［1］508 若飲食攝入蛋白量少，或腸道吸收能力下降，可加重低蛋白血癥。低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓因降低，水分從血管內溢出血管外進入組織間隙，或因腎小管對水、鈉、電解質調節紊亂，水鈉潴留形成難治性水腫。《腎病六經辨治》論述低蛋白血癥容易引起血小板聚集和高脂血癥。或“由于尿中丟失白蛋白及其他調節因子，導致膽固醇代謝紊亂”，引起肝臟合成極低密度脂蛋白增加，且周圍組織對脂蛋白的分解和利用減少，“高脂血癥可引起腎小球硬化，從而加重原有的腎臟病變”。［2］209

原發性NS皆由原發性腎小球患病引起的。原發性NS因長期大量蛋白反復丟失，低蛋白血癥加重，可由微小病變型腎病（兒童多見），轉變為系膜增生性腎小球腎炎（任何年齡均可），進而成為局灶節段性腎小球硬化（青少年多見），膜性腎病成人多見，其它類型少見。原發性NS于體液免疫和細胞缺陷有關。張喜奎講“原發性腎病綜合癥是一種雙側腎臟非化膿性免疫疾患，由于感染等多種因素，導致腎小球內發生免疫性炎癥”。“晚期以單核細胞滲出為特征，并激活釋放細胞因子，從而使纖維蛋白產生增加，腎小球纖維化和硬化”。［2］204

中醫學病機認為：原發性NS為內臟虛損，陰陽失調，精血皆化為水。本虛標實，病位在腎，連及他臟。“人中百病，難療者莫過于水也。”［7］648 本虛為陰（血）陽（氣）虛損；標實為瘀、水、痰、熱。主要與腎、脾、肺、三焦、膀胱、瘀血、水濕、痰飲、熱毒有關。

《景岳全書?腫脹篇》闡述“凡風水等證，乃肺脾腎相干之病。蓋水為至陰，其本在腎。水化于氣，故其標在肺。水唯畏土，其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不能制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”［2］98 腎為先天之本，水火之宅，寓真陰真陽，“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發。”腎藏精，《素問?六節臟象論》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，［3］116 腎主水，《素問?水熱穴論》曰“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。［3］609 “精氣奪則虛”，“久病及腎，”、“腎病多虛”。《諸病證候論?水腫候》謂“腎虛不能傳化水氣，使水分滲溢經絡，浸漬臟腑……故水氣溢于皮膚而令腫也”［5］154

脾為后天之本，主統血，運化水液，凡水液的上騰下達均賴脾氣的樞轉。沈目南《金匱要略注》論脾主統血“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”［4］35 《圣濟總錄》提出“腎水也，脾土制之，水乃不行。”［5］14 《素問?至真要大論》綜述“諸水腫滿，皆屬于脾。”［3］977

肺主氣，主宣降，通調水道，下輸膀胱。肺為水之上源，開上源，以利下流，肺虛則氣不能化津為水。“肺移寒于腎，為涌水。”［2］169

《素問?靈蘭秘典》曰“三焦者，決讀之官，水道出焉。”［3］101 《諸病源候論?水腫篇》指出“三焦不調，府虛弱所主，雖各證不同，并令全身虛腫。”［5］154 《素問?靈蘭秘典》講“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”［3］101 膀胱貯尿和排尿功能全賴腎氣的作用。“膀胱不利，不約為遺尿。”［3］265 氣虛血行無力，陰虛津虧血少，陽虛寒凝收引均致血瘀，氣滯血瘀，久病入絡，《素問?調經論》說“孫絡外溢，則絡有留血。”［3］625 《血證論》談“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發水腫。”［6］55 血、水濕為同類，血結亦病水，濕為陰邪，阻遏氣機，損傷陽氣。《素問?六元正紀大論》說“濕性則濡泄，甚則水閉腑腫。”［3］919痰飲是水液代謝障礙所形成的病理產物，肺脾腎和三焦功能失常均能聚濕生痰，“血積既久亦能化為痰水”，［6］88 “津枯血敗，皆化為痰”，“百病多由痰作祟”。“痰”質地粘膩稠濁，停滯臟腑影響氣機升降，氣滯水停，溢于皮下而為水腫。溫為熱之漸，火為熱之極，火、熱易蘊毒。陽盛則熱，熱盛傷陰。趙獻可謂“殊不知陰虛，三焦之火旺……皆相火泛濫停水而生病也”.［2］206葉傳蕙診治經驗是“濕熱不除，蛋白難消”。［8］222 《素問玄機原病式?六氣為病》說“諸水腫者，濕熱之相兼也”。［7］648

此外，肝主疏泄氣機，肝氣郁結，氣滯水停。肝藏血，心行之。心主血，血不利則為水。［10］126

蛋白是人體的精微物質，蛋白尿是由于脾虛不能升清，精微下流；腎虛不能封藏而精微下泄。蛋白大量長久丟失，臟腑虛損，氣血，陰精、津液虧乏，形成低蛋白血癥。高血脂是由于血瘀痰滯所致，血漿一種中性脂肪(膽固醇和甘油三酯)增多形成。

糖皮質激素對部分原發性NS病人有敏感。但因糖皮質激素為純陽之藥，陽盛陰衰，陰虛火旺，使陰虛更重。長期使用糖皮質激素能使腎小管硬化，瘀血加重。病情好轉要逐漸減激素或撤除。名醫張志堅經驗是:因人而異，穩而有序，調理陰陽，以平為期，適可而止。［8］217 許多中藥有激素樣的作用，而無激素的副作用，可適當選用。

治則：根據臟腑、病性辨證施治。“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”［7］639 “去宛陳莝.”“開鬼門，潔凈府”［3］152”［3］978

治療首辨外感內傷。內傷，邪正輕重，標本緩急，急著治其標，緩則治其本。重補脾胃，通利三焦，祛濕活血貫穿始終，發作期以消水腫為主，水腫消退后以固澀蛋白尿為要。

簡述臨床八種病癥類型與方劑：

一 外邪犯肺：越婢加術湯合五皮飲加減

二 濕熱浸淫：麻黃連翹赤小豆湯加減

三 濕熱內蘊：疏鑿飲子和萆薢分清飲加減

四 脾虛濕困：實脾飲合平胃散加減

五 氣滯水停：柴胡疏肝散和胃苓湯加減

六 脾腎陽（氣）虛：真武湯（黃芪防己湯）合參苓白術散加減

七 肝腎陰（血）虛：六味地黃湯（四物湯）合豬苓湯加減

八 濕瘀互結： 五苓散合桂枝茯苓丸加減

病無定型，法無定方，“疏其血分，令其調達，而至和平”。

參考文獻

［1］內科學葉任高等主編 人民衛生出版社2004年2月6版508頁

［2］腎臟病六經辨治 張喜奎編 中國中藥出版社2006年10月1版209、204、206頁

［3］黃帝內經素問校釋 山東中醫學院校釋 人民衛生出版社2010年9月2版116、609、977、101、265、919、152、978、955頁

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