經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管—PICC置管的護理

劉穎 張玉芳

【摘要】經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防治藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。

【關鍵詞】經(jīng)外周靜脈穿刺；PICC置管；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0351-01

一PICC置管的禁忌證

1.患者身體條件不能承受插管操作，如凝血機制障礙，免疫抑制者慎用；

2.已知或懷疑患者對導管所含成分過敏者；

3.既住在預定插管部位有放射治療史；

4.既往在預定插管部位有靜脈炎和靜脈血栓形成史，外傷史，血管外科手術史；

5.局部組織因素，影響導管穩(wěn)定性或通暢者。

二PICC置管并發(fā)癥的原因分析及護理

1.穿刺后局部滲血 出現(xiàn)局部滲血，一般在穿刺后即可出現(xiàn)。因此應注意以下幾點：（1）穿刺前要詳細了解患者是否有凝血功能異常，出血傾向，抗凝血治療的用藥史。（2）穿刺時選擇合適的血管，避免穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺。（3）穿刺后見回血保持針的位置，避免移動。（4）導管送入15～20cm后可退出導入鞘減少出血。（5）特殊情況下可用彈力繃帶加壓包扎，對滲血不止者，適當限制劇烈手臂活動。（6）穿刺后早期避免穿刺部位過度活動，避免劇烈頻繁咳嗽，咳嗽時可用手指在穿刺點加壓，防止因靜脈壓增高而滲血。

2.導管脫出 由于固定不妥，肢體活動過度和外力的牽拉所致。重點應妥善固定導管，留在體外的導管應以S型或弧型固定，再者置管時做好記錄，更換敷料時注意觀察導管的刻度。此外，對患者加強宣傳防止導管脫出的注意事項。

3.靜脈炎 （1）機械性靜脈炎：由于穿刺置管過程中穿刺針、插管鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性磨擦刺激而引發(fā)血管反應，處理應提高置管人員靜脈穿刺的技巧，抬高患肢，給予濕熱敷，每天4次，每次20分鐘。（2）細菌性靜脈炎：處理以預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱時應予拔管并做細菌培養(yǎng)，可使用抗生素對癥治療。（3）血栓性靜脈炎：由于導管型號選擇不當、反復穿刺損傷血管內(nèi)膜、封管技術欠佳使血流形成血栓。處理應提高穿刺水平及封管技術，鼓勵患者適當活動置管側(cè)的肢體，給予熱敷、理療、溶栓措施，必要時拔除PICC導管。

4.導管異位 在穿刺過程中護士感到有阻力、患者自感不適、導管出現(xiàn)彎曲打折、無法抽到回血，就有可能發(fā)生導管異位。為避免這種情況發(fā)生，穿刺前應準確測量和修剪導管，防止誤差。避免選擇頭靜脈穿刺。擺好患者體位。當導管頭部到達患者肩部時有一較大角度（此處為頭臂靜脈匯入腋靜脈的部位）要求患者將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭，以免導管誤入頸內(nèi)靜脈。

5.送管困難 （1）當患者的靜脈細小，導管較粗，送管有一定的阻力，應選擇合適的導管。（2）當所選靜脈其靜脈瓣較多或存在陳舊性瘢痕以及靜脈血管壁明顯硬化遇靜脈分叉處時可導致送管困難，此時應稍稍旋轉(zhuǎn)導管在推注生理鹽水的同時送管。若抽回血不暢，應考慮可能遇到靜脈分叉，將導管退出至回血最暢處，調(diào)整患者手臂位置，再嘗試送管。（3）由于患者體位不當、情緒緊張而導致送管困難。

6.心律失常 （1）穿刺前外測量靜脈長度不夠準確致使導管末端進入過深，位置到達上腔靜脈下端，從而刺激上腔靜脈叢，導致心律失常。處理應準確測量導管長度，另外在X線下確定導管位置。（2）既往有心律失常病史，在穿刺時應注意導管尖端位置。建議導管置入到鎖骨下靜脈無須到達上腔靜脈，這樣可避免因體位改變誘發(fā)心律失常。

三PICC置管的護理

使用：

1 . PICC 使用前先注入10毫升生理鹽水確認導管通暢

2.每次輸液后用20毫升生理鹽水以脈沖式?jīng)_管。

3.輸血、輸注脂肪乳等高粘稠性的藥物后立即用20毫升生理鹽水沖管后再接其他液體。

4.禁止使用小于10毫升的注射器沖管、給藥，勿使用暴力沖管。

5.靜脈輸液前、封管前均應用酒精棉簽消毒正壓接頭三遍，稍用力擦拭每次10秒鐘。

6.可以使用此導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥。但是不應用于高壓注射泵推注造影劑。

7. 觀察輸液速度，發(fā)現(xiàn)滴速明顯降低應及時查明原因并妥善處理。

8.每天定時測量其在上臂圍，及時發(fā)現(xiàn)有無水腫及靜脈炎出現(xiàn)，并及時解決。如有靜脈炎者，濕熱敷20分鐘∕次，4次∕天，并抬高患肢，避免劇烈活動，若三天無好轉(zhuǎn)或更重者應拔除導管。

9.嚴禁在穿刺側(cè)測血壓。

換藥：

1. 嚴格無菌操作，患者若得了感冒，換藥時應戴口罩避免增加感染。

2. 自下向上小心拆除原有敷料貼，避免牽拉導管。

3. 觀察穿刺處有無紅腫、疼痛、滲出。

4. 觀察并記錄體外導管的刻度。

5. 測量并記錄上臂臂圍。

6. 導管在體外呈S型彎曲，導管末端碟型固定，妥善固定導管避免活動時牽拉、脫出。

7. 靜脈輸液期間每七天更換一次敷料及正壓接頭。

宣教：

1. 保持局部清潔干燥，貼膜卷邊、松動及時更換。

2. 可以從事一般日常工作，但要避免置管側(cè)肢體提重物。

3. 睡眠時不要壓迫穿刺側(cè)手臂。

4. 穿脫衣服時避免將導管脫出。

5. 沐浴時用保鮮膜在穿刺處纏繞勿進水。

6. 治療間歇期每七天到醫(yī)院換藥。

7. 穿刺處如有紅腫、疼痛、滲出，及時聯(lián)系醫(yī)務人員。