介入腔內(nèi)隔絕術治療胸主動脈夾層動脈瘤的護理應用

陳雪琴

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0335-02

腔內(nèi)隔絕術治療胸主動脈夾層是在避免開胸條件下完全達到胸主動脈重建術的治療效果，實現(xiàn)微創(chuàng)和療效確切的治療目標。此方法創(chuàng)傷小、手術時間短、安全、簡捷、療效好等優(yōu)點，減少傳統(tǒng)手術中出現(xiàn)的大出血、心、肺及腎等常見并發(fā)癥，存活率明顯高于保守治療。與外科手術相比，手術創(chuàng)傷小，術后監(jiān)護項目少，時間短，內(nèi)容簡單，護理難度小，患者舒適度高，且術后恢復較快。我科室于2012年7至2014年2月為8例胸主動脈夾層動閉合癥行腔內(nèi)隔絕術均獲得成功，并從中積累豐富的護理經(jīng)驗。

1臨床資料

18例患者中年齡平均為33~60歲之間，其中12例患者均有慢性高血壓病史，表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性胸背部刀割樣及撕裂樣劇烈疼痛。所有病例均經(jīng)胸腹部CT及血管造影（CTA）檢查確診為胸主動脈夾層動脈瘤（DeBakey Ⅲa型11例，Ⅲb型7例）。入院后給予降血壓、控制心率、鎮(zhèn)痛等處理，病情相對穩(wěn)定后，行主動脈腔內(nèi)隔絕術。本組18例患者術后均恢復良好，胸背部疼痛消失，術后1個月隨訪，復查超聲多普勒及血管造影（CTA）顯示，帶膜支架通暢，未見支架扭曲、滑脫、移位及內(nèi)漏。原胸主動脈夾層動脈瘤假腔內(nèi)血栓形成，未見明顯動脈血反流，腹主動脈及雙下肢血供良好，經(jīng)治療后患者恢復正常活動。

2、治療方法

在DSA引導下行胸主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術。患者取平臥位，常規(guī)監(jiān)測動脈壓、心電圖。在局部麻醉下穿刺腹股溝動脈，經(jīng)股動脈選入標記導管于升主動脈行造影術，造影后明確動脈瘤位置大小及瘺口的確切部位。全身肝素化后沿超硬導絲送入帶有支架移植物的支架放松系統(tǒng)定位于預定的可完全曠置的瘤體位置后固定導管，用生理鹽水48ml+硝酸甘油10mg靜脈泵入控制動脈收縮壓至60~70mmHg，緩慢釋放支架放送器，使帶膜支架與夾層動脈瘤瘺口壁完全緊貼，確認定位準確后完全釋放支架，并再次行胸主動脈造影。若發(fā)現(xiàn)仍存在內(nèi)漏情況，可用裸支架覆蓋內(nèi)漏部位，重復造影，直至內(nèi)漏消失。撤出導載系統(tǒng)和外鞘，經(jīng)短導絲交換入2~3支血管閉合器系統(tǒng)，逐一縫合血管，若仍有少量滲血，可給予穿刺點壓迫10~15分鐘，局部加壓包扎后將患者送回監(jiān)護病房。

3術前護理

3.1入院前處置胸主動脈夾層動脈瘤是一種危害較大、預后較差的血管疾病，起病兇險、病情重及死亡率高。入院后應向患者及家屬做好解釋工作，囑患者絕對臥床休息，給予心電監(jiān)測，測血壓、心率、血氧飽和度1次/15分鐘，必要時給予低流量氧氣吸入。

3.2術前心理護理新入院病人，通常對環(huán)境感到陌生，害怕手術及預后效果，心理護

理指導不到位，對血壓控制十分不利。營造舒適的病室環(huán)境及舒適的護理尤其重要，因此，應重視患者的心理支持，穩(wěn)定其情緒，責任護士適當?shù)叵蚧颊呓忉尲膊〉陌l(fā)生、發(fā)展、轉歸以及通過介入治療的前景，消除患者的緊張、焦慮和恐懼情緒。激發(fā)患者以樂觀自信的心理正確對待疾病，以最佳的心態(tài)接受治療。

3.3術前控制血壓、心率夾層動脈最主要的病因是高血壓。我科常用硝酸甘油或烏拉地爾靜脈微量泵入，有效控制血壓在90-110/60-70mmHg，密切觀察患者血壓、心率、神志、血氧飽和度、尿量及疼痛等情況。心率快者，可聯(lián)用倍他受體阻滯劑有效控制心率，心率控制在60-80次/分，用藥期間注意觀察有無心力衰竭。

3.4術前疼痛護理胸腹部疼痛是夾層動脈瘤最具有特征性的癥狀，疼痛部位及程度與主動脈內(nèi)膜位置和范圍大小有關。有效鎮(zhèn)痛可緩解患者焦慮、緊張情緒，對有效控制血壓，從而防止血管內(nèi)膜進一步撕裂。我科病人給予嗎啡或杜冷丁針50mg肌肉注射，有合并焦慮、煩躁的病人聯(lián)用鹽酸異丙嗪或地西泮鎮(zhèn)靜治療。

4術后護理

4.1術后病情觀察護理中應嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征，注意觀察血壓的波動的情況，觀察穿刺點及其周邊軟組織有無滲血及瘀斑，局部常規(guī)用沙袋壓迫6h。術后繼續(xù)給予硝酸甘油持續(xù)微量泵靜脈注射，維持血壓90~110/60~70mmHg，根據(jù)血壓情況調(diào)整硝酸甘油泵入劑量，待病情穩(wěn)定后改為口服降壓藥控制血壓。術后應絕對臥床休息1周，1周后可適當下床活動，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

4.2術后相關并發(fā)癥及觀察⑴內(nèi)瘺：指腔內(nèi)隔絕術后，瘤腔內(nèi)仍有血流進入，持續(xù)存在的內(nèi)瘺可導致胸主動脈夾層動脈瘤繼續(xù)增大直至破裂。⑵截癱：覆膜支架阻斷部分脊髓動脈致脊髓缺血，出現(xiàn)下肢運動及感覺異常，剩至導致截癱，大小便失禁等。⑶腔內(nèi)隔絕術后綜合征：術后短期內(nèi)患者可出現(xiàn)一過性CRP升高、發(fā)熱。可能原因為移植物的異物反應，瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收。⑷密切觀察患者24小時出入量情況，觀察有無出現(xiàn)腎動脈梗阻情況。

4.3出院健康指導出院后應將血壓控制在正常范圍內(nèi)，降壓藥物不可隨意增減劑量。養(yǎng)成良好的生活習慣，選擇合適的運動方式，如散步、打太極等，避免劇烈運動。清淡易消化飲食，控制血糖及血脂的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。戒煙、戒酒，避免情緒激動。出院后若出現(xiàn)胸、腹部或腰背部疼痛不適，或有其他不適癥狀，請及時咨詢、就診。術后3、6、12個月建議各復查彩超或血管造影檢查一次，以后建議每年復查一次。

5小結

隨著醫(yī)學技術的進步，胸主動脈瘤的手術風險已大大降低。我科室多年以來成功的開展胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術，此手術方法安全、簡捷、療效確切等優(yōu)點，為高危患者提供良好的治療機會。責任護士應對本病具有充分的認識，加強專科護理，熟練掌握應急預案和護理程序。加強患者的心理護理，提高患者對此病的認知水平，對患者預后具有重要的意義。

參考文獻

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