出入院護理評估單在神經內科病人中的應用體會

甘藝

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0312-02

護理評估是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程，是護士對病人在入院時和入院前一段時間的身體狀況、心理狀態以及社會適應能力的評估，根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。目的是為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據；建立病人健康狀況的基本資料，通過首診護士與病人的接觸，增加與病人接觸的時間，密切了護患關系，提高了護理工作滿意度。我科從2013年3月起使用出入院護理評估單，通過對一千多份護理評估單使用情況的整理，現將使用出入院護理評估單的一些心得體會總結如下。

1 入院護理評估單內容

1.1從整體護理的觀點出發，護士對病人關心和解決的問題應是病人的健康情況以及其對目前健康問題的反應，因而入院評估的收集資料應包括①一般資料：入院時間、入院方式、入院主要診斷、病人的既往史、過敏史、文化程度、民族習慣、宗教信仰、資料提供者、社會支持情況，以了解病人角色適應過程中的各種問題。②病人的護理體檢，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓情況③病人主要病情：住院主訴和簡要病史、專科體征、意識狀態、自理能力、護理級別、活動情況、皮膚狀況、壓瘡風險、跌倒/墜床風險、疼痛情況、飲食、睡眠、排便、排尿。④病人心理狀況。⑤病人帶入管道。⑥病人目前的護理問題。⑦輔助檢查陽性結果

1.2 出院護理評估單內容

包括出院時間、去向、轉歸、現存護理問題、出院指導。

2應用

病人人院后由責任護士或值班護士在 1小時內書寫，可選項應當根據評估結果在相應項目打鉤，有橫線處根據評估結果填寫具體內容。出院當天由分管護士進行出院評估。

2．1觀察做好護理體檢應在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，護士運用感官或借助簡單診療器械系統收集健康信息的方法，運用眼睛收集健康信息，運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，運用耳朵辨別病人身體發出的各種聲音，運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發出的異常氣味，運用這些體檢技巧進行體格檢查。體檢要求護士以整體護理為框架，收集與護理有關的生理資料找出支持護理診斷的陽性體征。

2．2交談是護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法，有助于獲得可靠、全面的病人健康資料。應著重于詢問病人從發病到人院前出現的各種健康問題的反應。在詢問病史前做好自我介紹，溝通感情，建立良好的護患關系。包括介紹自己的姓名，及時向病人反饋有關病情、檢查、治療、康復等方面的信息，為病人提供心理支持。

2．3資料分析通過詢問病史及做護理體檢進行資料分析，并確定病人的幾個問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對目前疾病狀態的反應。④對治療、護理的反應。⑤確定病人潛在性危險因素，包括現存的和潛在的危險因素，制訂出相應的護理措施，然后按照這些措施實施護理活動

3 討論

由于護士知識水平、認知理解能力參差不齊，護理工作瑣碎繁重，在使用出入院護理評估單過程中還存在不足，如低年資護士對專科體征及護理問題敘述不能正確表達、有選項錯誤，漏填，涂改現象，對自理能力、壓瘡風險、跌倒/墜床風險的評估分值不熟悉，導致病人實際情況與評估不符，所以要求護士必須對各項評價指標的要求熟悉，理解掌握后方可填寫。

通過使用出入院護理評估單，護士能夠正確估計護理對象是否有現存的或潛在的其他健康問題，針對存在風險做好預防措施，減少護理安全隱患，避免醫療糾紛的發生，同時督促護士不斷學習鞏固基礎知識和專科知識，提高護士收集、分析資料的能力，促進增加了與病人接觸的時問，避免了護士不問病史不交流，抄襲醫師病歷的弊端，同時也密切了護患關系，為護理工作奠定了良好的基礎。