內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤

趙磊 張福志

【中圖分類號】R736.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0179-02

我院神經外科自2003年開始進行神經內鏡輔助下經鼻碟入路垂體瘤切除術，到目前為止已手術186例。該術式在傳統經鼻蝶垂體瘤切除術的基礎上引入神經內鏡輔助，提高了手術質量：減少手術盲區，止血更徹底、創傷小、住院時間短等優點，效果滿意，現報告如下：

1對象與方法

1.1一般資料

本組186例，男81例，女105例；年齡19~78歲，平均46.5歲。視力、視野受損125例，頭痛102例，閉經或月經量減少86例，泌乳88例，性功能減退25例，肢端肥大26例，動眼神經麻痹3例，血壓高于正常12例，無任何癥狀10例。

1.2神經影像學檢查

均經頭部CT和增強MR掃描，腫瘤位于鞍區，多數并向鞍上生長，腫瘤最大徑0.5~4.5cm，其中直徑＜1cm42例，1~3cm140例，＞3cm4例。

1.3血內分泌檢查

血泌乳素（PRL）增高92例，血生長激素GH）增高28例，血促腎上腺皮質激素（ACTH）增高6例。內分泌正常61例。

1.4手術方法

常規氣管內插管全身麻醉，病人仰臥位，頭部后仰15°，用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條收縮鼻腔粘膜血管。依據術前頭部CT和MRI結果選擇鼻孔，多選右側。在中鼻甲和鼻中隔間用單鼻孔牽開器入路，在蝶竇隱窩內，顯露蝶竇開口。于蝶竇開口側前方鼻中隔與蝶竇前壁交界處弧形切開鼻中隔根部黏膜，翻向后，顯露蝶竇前下壁的骨性結構，咬除骨質，擴大蝶竇開口，直徑1.5~2cm；C臂照射定位，咬除蝶竇間隔，顯露鞍底。咬除鞍底，開放范圍直徑1~1.5cm。用穿刺針穿刺鞍內，抽吸探查證實安全后，電灼并用尖刀十字切開硬膜，燒灼硬膜，使其收縮暴露腫瘤，用刮匙、環形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。腫瘤大部分切除后，用內鏡瘤腔內探查，直視下切除殘余腫瘤，電凝出血點。切除腫瘤后，瘤腔內可適當充填明膠海綿，可用耳腦膠加明膠海綿封閉鞍底。術后鼻腔內填塞油紗條壓迫止血。

2結果

2.1手術結果

腫瘤全切除147例（79.0%），次全切除35例（18.8%），部分切除4例（2.7%）。術后臨床癥狀獲得不同程度改善181例；182例（97.8%）頭痛病人明顯緩解；147例（79.0%）視力、視野恢復。4例（33.3%）術前高血壓病人術后有所改善。3例術前動眼神經麻痹的病例均恢復。術前血PRL增高的病人92例，其中60例（65.2%）術后降至正常，21例（22.8%）降低80%，另11例（5.9%）下降不足80%。血GH升高的病人28例，術后21例患者（75.0%）術后降至正常，5例（17.9%）降低80%，3例（10.7%）下降不足80%。血ACTH增高的6例病人中，4例（66.7%）恢復正常。在61例無功能腺瘤中，3例術后出現皮質醇功能低下，需長期口服潑尼松片，2例術后發現甲狀腺功能低下，需口服左甲狀腺素片。無死亡病例。

2.2并發癥

a.術后腦脊液鼻漏36例，其中34例經臥床及腰大池腦脊液引流1-2周治愈，另2例經鼻修補恢復。b.2例發生顱內感染；均經腰大池引流、靜脈應用萬古霉素后治愈。c.蛛網膜下腔出血1例，經治療2周后癥狀緩解。d.低鈉血癥30例，經補鈉、短期靜脈應用氫化可的松后血鈉恢復正常。

2.3隨訪

142例（76.3%）病例獲得6~24個月的隨訪，其中PRL腺瘤80例，GH腺瘤22例，無功能腺瘤40例。血PRL達正常55例（68.8%），其余病人仍需口服溴隱亭治療；血GH達正常18例（81.8%），明顯緩解3例（13.6%），變化不明顯1例（4.5%）。8例在術后2年內復發再次行經鼻碟入路垂體瘤切除術。

3討論

與以往開顱垂體瘤切除術相比較，無論是經額底入路手術還是經翼點如顱手術，手術創傷大、并發癥多，術中不可避免的損傷垂體組織造成術后垂體功能底下，而且有可能損傷腦實質、嗅神經、視神經、垂體柄、甚至下丘腦等重要結構，使病人術后出現各種各樣的并發癥。與無神經內鏡輔助的傳統經鼻蝶垂體瘤切除術相比，此種術式可內鏡下短距直視，增加顯露范圍、減少手術盲區，止血更徹底、創傷小。

當前顯微外科在神經外科領域發揮著越來越廣泛的作用，其中顯微外科經鼻蝶手術切除垂體瘤的技術已經比較成熟。這項技術的核心是進一步減少了以往手術入路的創傷。

在手術中操作醫師的手法和各種輔助儀器的使用顯得尤為重要，如果腫瘤侵及到海綿竇內更需要注意力量的掌握。手術中使用C臂機定位，為腫瘤全切提供很好的基礎。手術過程中有可能出現因腫瘤過大、或者是與腫瘤上面腦組織粘連較緊而腫瘤不能下降情況，此時可以采取使用呼吸機增加胸腹壓力而增加腦內壓迫使腫瘤下降，注意不要使腫瘤下降過快，因為此項操作有可能導致血管撕裂出血的危險。此外還可以結合鼻鏡進行觀察腫瘤是否切除干凈。

當然，并不是所有垂體腺瘤都適合經鼻蝶切除，有以下幾種情況我們仍然考慮開顱手術：①如果腫瘤較大，腫瘤向前侵及額葉、向兩旁侵及顳葉、向上侵及下丘腦等，經鼻蝶不能完全切除的患者。②影像學上顯示腫瘤有明顯的“束腰征”患者。③鼻腔內各種疾病不能經鼻手術患者。也可以將經鼻碟手術與開顱手術相結合，能更大程度的切除腫瘤。

顯微外科經蝶手術則使手術創傷明顯降低，術后病人不適最少，住院時間明顯縮短。本組病例中，術后住院時間最短為4d，住院費用明顯降低，將治療結果與文獻中傳統的經開顱手術進行了比較，顯微外科手術治療垂體瘤的各種并發癥大大降低。

總之，顯微外科經鼻蝶手術治療垂體瘤是一種創傷小，操作簡便，治療效果好的微侵襲神經外科技術，隨著科學技術的進步，必將不斷發展、完善。

參考文獻

［1］CAPPABIANCA P, DE DIVITIIS E. Endoscopy and transsphenoidal surgery ［J］. Neurosurgery, 2004, 54(5): 1043- 1050.

［2］GUIOT G. Transsphenoidal approach in surgical treatment of pituitary adenomas: general principles and indications in non-functioning adenomas ［M］// KOHLER PO, ROSS G T. Diagnosis and treatment of pituitary tumors. New York: Elsevier, 1973: 159-178.

［3］HARDY J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathologic pituitary ［J］. Clin Neurosurgery, 1969, 16: 185- 217.

［4］ARTICO M, PASTORE F S, FRAIOLI B, et al. The contribution of Davide Giordano(1864~1954) to pituitary surgery: the transglabellar-nasal approach ［J］. Neurosurgery, 1998, 42

［5］王彬.內鏡輔助下經鼻蝶入路手術切除垂體瘤［J］現代醫學雜志 2010，38（2）：68-69.

［6］徐綱 內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤的臨床體會［J］中國醫藥指南 2012，29（2）：260-261.