急性心肌梗死的急診治療分析

紀偉英

【摘要】目的 探討急性心肌梗死的臨床治療方法,提高臨床治療水平。方法 選取收治的急性心肌梗死患者進行臨床診斷和治療。結論 急性心肌梗死發病迅速、轉變快,綜合治療十分必要,溶栓治療可以改善患者預后、降低病死率。

【關鍵詞】心肌梗死； 溶栓； 效果

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0175-01

1臨床表現

1.1前驅癥狀

1.1.1最常見的前驅癥狀

是不穩定型心絞痛，包括初發勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛等。疼痛性質與一般心絞痛相同，但發作頻繁，每次發作持續時間較長，多在休息或睡眠中發作，含服硝酸甘油療效差。

1.1.2其他前驅癥狀

包括突然嚴重的心絞痛發作，心絞痛時伴有惡心、嘔吐、大汗、明顯心動過緩；老年人突發心力衰竭，嚴重心律失常、昏厥或原有高血壓而血壓突然下降；心電圖示ST段短暫性上升或降低，T波倒置或高聳，或出現心律失常。

1.2臨床癥狀

1.2.1胸痛

大多數病人疼痛劇烈甚至難以忍受，有瀕死感，持續時間超過30分鐘，多為數小時，甚至數日，休息和服用硝酸酯類藥物不能緩解。疼痛可為束縛、壓榨、阻塞或鉗緊樣，亦可為刀割、針刺和燒灼樣。常位于胸骨后、心前區或前胸部兩側，向左肩或左前臂尺骨端放射，在左手腕部甚至手指亦可產生刺痛感或麻木感。

1.2.2其他系統的癥狀

半數以上的透壁性心肌梗死和有嚴重胸痛的病人出現惡心和嘔吐，偶爾有腹瀉，尤其多見于下壁心肌梗死者。其他尚有大汗淋漓、虛弱無力、眩暈、心悸等癥狀。腦栓塞或其他部位的栓塞可作為心肌梗死的首發癥狀，但較罕見。

1.2.3不典型表現

無痛性心肌梗死約占20％，多見于糖尿病、老年人或服β受體阻滯劑者，也可發生于手術后。多合并心源性休克、心力衰竭或嚴重心律失常，可引起猝死。不典型心肌梗死約占10％，疼痛可被充血性心力衰竭、腦血管意外、恐懼和精神緊張、躁狂、暈厥、極度虛弱、急性消化不良和周圍動脈栓塞等癥狀所掩蓋。還有疼痛部位不明確、疼痛性質和程度較既往的心絞痛無明顯改變者。

2輔助檢查

2.1白細胞計數

發病1周內白細胞可增至(10～20)×109／L，中性粒細胞多在75％～90％。

2.2紅細胞沉降率

紅細胞沉降率增快，可維持1～3周。

2.3肌紅蛋白測定

血清肌紅蛋白的升高出現時間較CK出現時間略早，在4小時左右，高峰消失較CK快，多數24小時即恢復正常。

2.4心電圖和心向量圖檢查

壞死區的波形：面向壞死區心肌的導聯，出現深而寬的Q波；損傷區的波形：面向壞死區周圍的導聯，顯示抬高的ST段；③缺血區的波形：面向損傷區外周的導聯，顯示T波倒置。

3治療

3.1院前急救

停止任何主動活動和運動；立即舌下含服硝酸甘油片(0．6 mg)，每5分鐘可重復使用；立即撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業醫護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車，將其運送到附近能提供24小時心臟急救的醫院。送達醫院急診室后，醫師應迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10～20分鐘內完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導聯心電圖以明確診斷。對ST段抬高的急性心肌梗死病人，應在30分鐘內收住冠心病監護病房(CCU)開始溶栓，或在90分鐘內開始行急診經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)治療。

3.2藥物治療

3.2.1硝酸酯類藥物

常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5單硝山梨醇酯。急性心肌梗死早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時。對急性心肌梗死伴再發性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓病人更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量開始，即10μg／min，可酌情逐漸增加劑量，每5～10分鐘增加5～10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓病人動脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現明顯心率加快或收縮壓≤90 mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。

3.2.2肝素

肝素作為對抗凝血酶的藥物在臨床應用最普遍，對于ST段抬高的急性心肌梗死，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對于非ST段抬高的急性心肌梗死，靜脈滴注肝素為常規治療。一般使用方法是先靜脈推注5 000 U沖擊量，繼之以1 000 U／h維持靜脈滴注，每4～6小時測定1次APTT或ACT，以便于及時調整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照的1．5～2．0倍。靜脈肝素一般使用時間為48～72小時，以后可改用皮下注射7 500 U，1次／12 h，注射2～3天。

3.2.3洋地黃制劑急性心肌梗死24小時之內一般不使用洋地黃制劑。對于急性心肌梗死合并左心衰竭的病人24小時后常規服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭議。目前一般認為，急性心肌梗死恢復期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的病人，可使用地高辛。

參考文獻

［1］ 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］. 中華心血管病雜志. 2001(12).

［2］ 賀定國.提高急性心肌梗死溶栓成功率臨床體會［J］. 中國當代醫藥. 2011(04).