腔鏡微創治療在膽囊結石合并膽總管結石中的療效觀察

侯俊峰

【中圖分類號】R657.42 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0149-02

膽石病的發生是由于膽道結構發生變異所導致，在多種致病因素干預下易誘發膽道出現結石［1］。膽道疾病中膽囊結石合并膽總管結石在臨床中非常普遍，隨著微創操作技術的提高和微創理念的進一步深入人心,針對該疾病的治療手段也逐漸從傳統的開放手術向腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查術（LC+LCBDE）過渡，并最終被腹腔鏡下膽囊切除結合十二指腸鏡下取石（LC+ERCP+EST）這一更加“微創化”的治療方案所替代。本研究觀察了2005年1月～2010年1月在涉縣醫院行住院治療的膽囊結石合并膽總管結石患者120例患者，,對膽囊結石合并膽總管結石患者行內鏡逆行胰膽管造影術( ERCP)成功后行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）并取石，隨后進行腹腔鏡下膽囊切除術（LC），療效滿意。現報告如下。

1資料和方法

1．1臨床資料

2005年1月～2010年1月,本院采用LC+ERCP+EST治療膽囊結石合并膽總管結石患者120 例,其中男75例,女45例;年齡25~82歲,平均56歲。術前經影像學資料均已確診為膽囊結石合并膽總管結石。其中12例有上腹部手術史,6例伴有重癥膽管炎(AOSC)，3例伴有急性胰腺炎。主要表現為上腹部疼痛或不適，黃疸，伴發熱、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。隨機分成治療組與對照組，每組各60例。兩組患者在性別、年齡、既往史、伴隨疾病等方面進行比較，無顯著差異，具有可比性（p＞0.05）。

1．2方法

1.2.1 治療組：

在行十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查( ERCP)前1天進食低脂流質飲食,前6小時禁食水。然后用取石網籃、取石球囊取出肝內外膽管內的結石。對于直徑超過1cm的結石可在EST后通過網籃機械碎石取石。操作結束前再次推注造影劑攝片，確定無結石殘留后放置鼻膽管引流( ENBD)。術后24小時禁食,監測有無便血和血淀粉酶情況，適當應用抗生素。術后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(LC) 。ERCP+EST失敗的患者，視失敗原因擇期或急診行LC+LCBDE，同時結合術中電子膽道鏡取盡結石。LC+LCBDE失敗的患者應及時中轉行傳統開腹膽囊切除+膽總管探查術。LC+LCBDE和傳統開腹膽囊切除+膽總管探查術在膽總管切開取石后，均應常規留置T 管至少2月，這樣既可以避免形成膽瘺和膽管狹窄，同時對殘留或復發結石還可通過竇道采用膽道鏡取石。

1.2.2 對照組：

患者行全身麻醉后，沿右肋緣下行斜行切口或在右上腹沿腹直肌采取縱行切口，開腹后，膽囊給予順行或逆行切除后，隨即行膽管探查術，結石取出后在按照常規程序行膽道鏡復查以確認膽管無殘留結石，隨后行T管引流術。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者術后的成功率以及成功術后出現并發癥的發生率。

2.結果

2.1治療組與對照組分別在成功率、并發癥發生率等方面進行比較，差異顯著，有統計學意義 （p＜0.05）見表1

表1 兩組患者在成功率、并發癥發生率等方面的比較n(%)

組別 例數 成功率 并發癥發生率治療組 60 56/60（93.33） 2/56（3.57）觀察組 60 52/60（86.67） 7/52（13.46）P值 p＜0.05 p＜0.052.2 并發癥分析：

①治療組：有2例術后發生了明顯的并發癥，其中1例術后24小時內發生括約肌切口處出血，表現為便血200 ml；1例發生了急性胰腺炎，表現為腹部脹痛不適，查血淀粉酶輕度增高。均通過保守治療后好轉痊愈, 無死亡病例。②對照組：有7例術后發生了明顯的并發癥，其中3例出現殘余結石，2例出現切口感染，1例出現急性胰腺炎，表現為腹部脹痛不適，查血淀粉酶輕度增高，1例出現膽漏。

3討論

目前，針對膽囊結石合并膽總管結石的外科處理方式在基層醫院多采用, LC 前后利用ERCP 和EST 取石。該方法創傷小,不傷及膽道；重復性好,可反復多次取石，不受多次手術后膽道周圍粘連和患者年老體弱的限制；其不足之處在于ERCP和EST本身的并發癥和技術局限性以及較昂貴的費用。并發癥主要包括EST導致的消化道出血，插鏡過程中導致的消化道穿孔，反復插管所致的急性胰腺炎，以及Oddi 括約肌炎性水腫狹窄、功能失調和膽管炎等［4］。一般來說［,5］，在術后24小時內發生；ERCP本身的局限性包括，患者不能耐受插鏡，既往腹腔手術史致插鏡失敗，解剖變異和病理變異導致的插管失敗等。此外，費用較其他術式高也限制了其廣泛應用。

總體來說，LC+ERCP+EST成功率在93.33%以上，已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的一種最理想方法，有望在不久的將來成為治療該病的“金標準”。本組60例患者共發生并發癥2例, 占全部病例的3.33%，與文獻報道相仿,表現為便血和急性胰腺炎，無死亡率病例。

綜上所述，運用腹腔鏡與十二指腸鏡聯合在膽囊結石合并膽總管結石癥的患者進行治療，其療效顯著，有效降低并發生的發生率，具有較好的臨床推廣價值。

參考文獻

［1］.秦明放,范君度,魯煥章. 經內鏡微創治療膽總管結石1200 例［J］ . 中華消化內鏡雜志,1999,16(2):98.

［2］.潘耀振,孫誠誼,李鑄等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石［J］.貴陽醫學院學報,2009,34(3):319-320.DOI:10.3969/j.issn.1000-2707.2009.03.023.

［3］.楊紅旗,方道連,馬祖勝等.十二指腸鏡聯合腹腔鏡與單獨腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的對比觀察［J］.中華消化內鏡雜志,2009,26(8):432-433.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2009.08.016.