開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)后PCS臨床分析

王道軍

【摘要】目的 比較開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy , LC)術(shù)后膽囊綜合癥（Postcholecystestomy Syndrome, PCS）發(fā)生率間的差異。方法 電話隨訪2009年至2011年我科行開腹膽囊切除術(shù)的249例和LC 126例患者術(shù)后1~6月的恢復(fù)狀況，比較兩組間PCS發(fā)生率。結(jié)果 開腹手術(shù)和LC術(shù)后PCS發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），急性期膽囊切除術(shù)后PCS的發(fā)生率較慢性期高（P ＜0.05）。結(jié)果 LC術(shù)后PCS的發(fā)生率較開腹膽囊切明顯減少。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡，膽囊切除術(shù), 膽囊術(shù)后綜合癥

【中圖分類號(hào)】R72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0122-01

膽囊結(jié)石是臨床上常見疾病，手術(shù)切除仍然是外科治療的首先方法［1］， PCS是術(shù)后常見的并發(fā)癥。膽囊切除術(shù)后約有25～30%的患者出現(xiàn)一過性癥狀，后很快消失。雖然目前儀器不斷更新，手術(shù)熟練程度不斷提高，但PCS發(fā)病率仍有10% 左右［2］。電話隨訪本科室2009年-2011年間開腹膽囊切除249例和LC的126例術(shù)后1～6月恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)PCS發(fā)生率是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1資料和方法

1.1.一般資料

本組375例中，男208例，女167例，年齡16～73歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎228例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎147例。開腹行膽囊切除249例，其中急性期116例； 行LC 126例，急性期行LC 31例。其中LC術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹的7例。

1.2.并發(fā)癥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

所述的膽囊切除術(shù)后綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①膽囊切除術(shù)后3個(gè)月以上；②術(shù)后右上腹或右肋部位反復(fù)出現(xiàn)疼痛或者脹悶等不適；③術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹、腸鳴、便秘、厭油膩等消化不良的癥狀；④排除潰瘍疾病、胃腸炎、胰腺炎、肝炎等膽外疾??；⑤術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行B超或CT等影像學(xué)檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤，膽管占位性病變等。

1.3. 病例采集

所以患者出院前慣例行復(fù)查B超或CT等影像學(xué)檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤，膽管占位性病變等，術(shù)后電話隨訪1～6月，出現(xiàn)上述癥狀者超過3個(gè)月以上的患者納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 for Windows 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1.一般情況

隨訪375例患者。開腹行膽囊切除249例，其中急性膽囊炎伴結(jié)石116例，慢性膽囊炎伴結(jié)石133例； 行LC 126例，急性膽囊炎伴結(jié)石31例；慢性膽囊炎伴結(jié)石95例。以右上腹或右肋部位反復(fù)出現(xiàn)疼痛或者脹悶為主要癥狀的患者16例，其中開腹膽囊切除12例（急性期9例，慢性期3例），LC的4例（急性期2例，慢性期2例）。術(shù)后以腹脹、腸鳴、便秘、厭油膩等消化不良的癥狀為主的患者28例，其中開腹膽囊切除23例（急性期19例，慢性期4例），LC的5例（急性期4例，慢性期1例）。術(shù)后長期出現(xiàn)上述癥狀的患者中6例復(fù)查行B超顯示膽總管中存在少量泥沙樣結(jié)石，4例行單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）顯示膽囊管殘留過長，4例行十二指腸鏡示乳頭炎，7例是乳頭旁憩室。

2.2. 在隨訪的375例的患者中44例發(fā)生PCS占11.7%（44/375）。其中開腹膽囊切除的患者發(fā)生率約14.1%，LC的患者占7.1%，兩組間PCS的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.861，P =0.049）；急性期手術(shù)的患者PCS的發(fā)生率16.3%，慢性期患者PCS的發(fā)生率8.8%，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.925，P =0.026）；開腹膽囊切除術(shù)的患者中急性期PCS發(fā)生率19.0%，慢性期PCS發(fā)生率9.0%，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.333，P =0.037）；行LC的患者中急性期PCS發(fā)生率3.2%，慢性期PCS發(fā)生率7.4%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.030，P =0.863)。

3討論

PCS也稱膽囊摘除后遺癥或再發(fā)性膽道綜合癥（ RecurrentBiliary Tract Syndrome），Primbam于1950年首先提出此的概念，是由于膽囊切除術(shù)后所出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群。部分患者短期內(nèi)癥狀能自然消失，但超過三個(gè)月以上的患者仍然在10%左右，并且有2~8%的患者癥狀長期不能緩解，需給予相應(yīng)治療［4］。

有學(xué)者認(rèn)為PCS包含兩類疾病：即功能性和器質(zhì)性［5］，其中器質(zhì)性占有重要比例。臨床上最常見病因是膽總管結(jié)石，可分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石，文獻(xiàn)報(bào)告總發(fā)生率為15%～18%［6］，原因較多，常見是手術(shù)前膽總管原有少量泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石，影像學(xué)及手中未發(fā)現(xiàn)，或者是膽囊內(nèi)小結(jié)石在手術(shù)時(shí)被擠壓而推入膽總管。其次是再生結(jié)石，膽囊切除術(shù)后，膽囊對(duì)于膽管內(nèi)流體壓力失去了緩沖作用，導(dǎo)致了膽總管內(nèi)壓力增高，引起了膽總管代償性擴(kuò)張，從而使膽總管內(nèi)的膽汁流速變慢，并發(fā)生旋渦或渦流，或由于術(shù)中或術(shù)后各種原因造成膽道異常，膽汁引流不暢，均易再生結(jié)石。術(shù)中由于腹腔粘連，組織分界不清，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，膽囊管殘留過長，形成小膽囊，也易發(fā)感染和結(jié)石。另一種常見病因是十二指腸乳頭括約肌功能失調(diào) （(sphincter of Oddi dysfunction,SOD）［7］，有文獻(xiàn)報(bào)道其占PCS發(fā)病率的 17.1%［8］?？赡茉蚴悄懩仪谐g(shù)后，膽囊原功能得突然中斷，致使膽汁直接持續(xù)地流入十二指腸，直接引起oddi括約肌喪失張力，誘發(fā)Oddi括約肌痙攣，當(dāng)十二指腸蠕動(dòng)和Oddi括約肌痙攣時(shí)，發(fā)生的膽道功能紊亂，使膽汁因壓力增加，發(fā)生返流，總膽管擴(kuò)張，由此而產(chǎn)生一些臨床表現(xiàn)，如腹脹，腹部不適等。膽道術(shù)后功能紊亂也是誘發(fā)PCS的常見原因［9］，多見于年輕女性，X線或B超無陽性發(fā)現(xiàn)，可能與術(shù)后膽鹽代謝異常和植物神經(jīng)功能紊亂影響膽汁的排泄有關(guān)，也可能與精神因素或內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，目前機(jī)制尚不清楚。但我們并不能忽視手術(shù)前存在相同癥狀的其他疾病的患者，膽囊病變掩蓋了這些癥狀。如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、十二指腸乳頭旁憩室等。膽囊切除術(shù)后，膽囊疾病癥狀消失，膽系外疾病癥狀表現(xiàn)出來。所以主張術(shù)前完善相關(guān)檢查，盡量排除其他疾病干擾。

本組病例中開腹膽囊切除術(shù)后PCS發(fā)病率明顯高于LC的患者，可能原因是行開腹腔手術(shù)的患者，大多是急性期、反復(fù)發(fā)作或有上腹部手術(shù)史的，腹腔粘連較為嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清晰加之術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可能在術(shù)中損傷肝外膽管，引起術(shù)后的膽管狹窄，并且開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)損傷相對(duì)LC較大，術(shù)后腹腔粘連相對(duì)較重，造成膽總管狹窄的因素相對(duì)增多。狹窄易致膽汁引流不暢，造成膽管炎發(fā)作。狹窄、感染與再發(fā)結(jié)石，互為因果，形成惡性循環(huán)。腹腔粘連相對(duì)增大手術(shù)難度，過于防止膽道損傷會(huì)造成膽囊管保留過長，形成小膽囊，也易造成感染和結(jié)石形成，本組病例中發(fā)現(xiàn)4例膽囊管殘留過長。急性期膽囊切除術(shù)后的PCS 的發(fā)生率高于慢性期膽囊切除的患者，考慮除上述因素外，急性期大多數(shù)是經(jīng)保守治療效果不佳的患者，術(shù)前檢查相對(duì)不完善，本組病例其中有6例術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管中存在結(jié)石，反復(fù)排石造成Oddi括約肌痙攣以及炎癥反應(yīng)，形成SOD，反復(fù)排石還易造成乳頭疤痕形成，進(jìn)一步加重臨床癥狀。膽囊炎癥急性期，腹腔感染相對(duì)較重，術(shù)后組織的相互粘連機(jī)率增加，組織相互牽拉，形成膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，增加PCS發(fā)生率。腹腔鏡組急性期與慢性期術(shù)后PCS發(fā)生率未見明顯差異，可能是我們科剛剛開展急性期LC術(shù)，入選標(biāo)準(zhǔn)大多是初次發(fā)作72小時(shí)內(nèi)的患者，有上腹部手術(shù)史的患者本科首選開腹手術(shù)治療，LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織粘連較為嚴(yán)重的患者實(shí)施中轉(zhuǎn)腹，臨床病例相對(duì)較少，所以在此組數(shù)據(jù)中，兩組間未見明顯差異。其他疾病也不容忽視，往往造成漏診和誤診，本組病例有部分患者術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有乳頭炎或憩室，術(shù)前病史采集及完善相關(guān)檢查十分重要。

通過本組數(shù)據(jù)顯示：LC手術(shù)在減少PCS發(fā)生率中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)優(yōu)于開腹膽囊，所以我們主張術(shù)前除完善相關(guān)檢查外，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇合適的手術(shù)方案對(duì)減少術(shù)后PCS具有重要的臨床意義。

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