D-J管在孕婦輸尿管結石致頑固性腎絞痛中的應用

程偉松 胡恩平 劉晟

【摘要】目的觀察留置D-J管處理孕婦輸尿管結石致頑固性腎絞痛的療效和安全性。 方法 回顧性分析我院2008-2013年收治21例孕婦輸尿管結石致頑固性腎絞痛常規治療無效的患者留置D-J管治療的臨床資料。結果21例患者的腎絞痛經治療均得到控制，3例患側腰部脹痛，2例間歇性肉眼血尿，未見產科并發癥。分娩后，12例發現結石自行排出，8例行輸尿管鏡碎石，1例輸尿管切開取石。21例孕婦均順利渡過圍產期，嬰兒健康。 結論對于常規治療不能緩解的孕婦輸尿管結石致頑固性腎絞痛，留置D-J管處理安全有效。

【關鍵詞】妊娠輸尿管結石腎絞痛雙J管

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0115-02

妊娠期婦女輸尿管結石并發腎絞痛不僅給孕婦帶來痛苦，處理不當可能對胎兒健康產生影響。2008-2013年我院采用留置D-J管治療頑固性腎絞痛孕婦21例，療效滿意。

對象與方法

一、 臨床資料

2008年到2013年6月收治妊娠期輸尿管結石合并腎絞痛21例。年齡22~ 31 歲，平均25歲。孕6 ~ 33 周，平均26周。B超檢查提示結石直徑4-11mm，左側輸尿管結石12例，右側9例。上段8例( 3例合并腎結石)，中段5例，下段8例。輕度腎積水16例，中度腎積水5例。患者均表現為腎絞痛癥狀，呈持續性或反復間斷發作，發作時疼痛劇烈，應用解痙及鎮痛藥物等保守治療無效。

二、 治療方法

術前為防止引起患者流產，21例患者操作前30分給予醋酸甲羥孕酮20mg肌注。全部行尿道黏膜麻醉。截石體位，經Wolf 8 F /9. 8 F輸尿管硬鏡沿輸尿管問嵴找到患側輸尿管口，向患側輸尿管插入超滑導絲，留置F5輸尿管D-J管。

留置成功后帶管出院，囑患者多飲水，避免過度活動，定期復查B超，觀察患者輸尿管結石、腎積水及D-J管位置，結石排出或分娩后拔出D-J管。

結果

21例患者均順利置入F5輸尿管D-J管，所有患者術后腎絞痛均得到控制，在置管操作中及術后均為出現先兆流產。其中2例患者生育前結石自行排出，給予拔出D-J管，余患者每3個月更換D-J管。10例中下段輸尿管結石患者術后至生育前未再發作腎絞痛，并且都有碎石排出。8例患者分娩后行輸尿管鏡下鈥激光碎石，1例患者結石較大且位置較高，分娩后行后腹腔鏡下輸尿管切開取石手術。21例患者術后每月復查B超，1例患者仍有輕度腎積水，余患者腎積水消失。19例患者D-J管位置良好，2例患者支架管脫落，重新放置后未脫出。3例患者出現間歇性肉眼血尿，5例患者術后腎區脹痛。2例術前肌酐輕度升高的患者，術后腎功能恢復正常，余19例術后腎功能仍保持正常。21例患者生產時間為孕36~42周。

討論

腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，在腎絞痛的病因中以輸尿管結石多見，輸尿管結石伴急性腎絞痛者宜積極處理［1］，臨床以解痙止痛對癥治療為主。由于患者特殊的生理病理改變，對大多數婦產科和泌尿外科醫生來說，妊娠合并輸尿管結石出現臨床癥狀時的治療較為棘手。妊娠合并尿路結石的發病率約為4-50 /萬［2］ 。其中大部分結石可經保守治療排出。腰腹部疼痛通常是最突出的癥狀，其他還伴有惡心、嘔吐和血尿。

鑒于大部分尿路結石孕期可以排出，應首先考慮采取保守治療。因此我們認為只有在下列情況下才考慮放置輸尿管雙J管：1.腎絞痛頻繁發作或疼痛不能緩解者, 即保守治療無效者；2.泌尿系結石梗阻積水并伴感染, 經藥物控制不佳者；3.雙側輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者。本組121例患者均因輸尿管結石致頑固性疼痛而接受外科治療。

置人輸尿管D-J管對緩解常規解痙止痛治療無效的孕婦腎絞痛、解除泌尿系梗阻、挽救受損的腎功能具有重要作用［3］。逆行輸尿管插管方法相對簡單，易于開展， 無需麻醉，對患者的創傷較小。若能將一定管徑的輸尿管導管越過結石插入腎盂，能有效降低腎盂內壓，緩解腎絞痛。單純輸尿管插管沒有處理結石， 術后雖然能夠解除梗阻，但可能由于結石活動或支架管刺激再次出現疼痛，另外距離產期較遠的患者，需要定期更換支架管，這也帶來一定的麻煩和問題。不過質量更好的雙J管可以停留6個月甚至以上，從而避免頻繁更換雙J管。

Scarpa等應用輸尿管鏡能清除大多數結石，僅極少數上段結石上移至腎臟，未發生產科并發癥［4］。Watterson 等報道逆行輸尿管鏡下采用氣壓彈道碎石、欽激光碎石或Y A G 激光碎石均安全、有效［5］。但也有學者認為此方法操作復雜, 還可并發先兆流產、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄等，不主張使用。我們認為，對孕婦頑固性腎絞痛的處理應首選輸尿管內置人雙J 管，結石留待分娩后再行處理，這樣更為簡便安全。而逆行輸尿管鏡下取石或碎石是否安全，氣壓彈道或激光碎石的沖擊力是否對胎兒有破壞性，值得商榷。

參考文獻

［1］ 袁堅．雷鳴，李遜，等妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛的臨床處理［J］．中華泌尿外科雜志，2005．5：22

［2］ Gorton E, Whit field HN. Renal calculi in pregnancy. BrJ U rol,1997, 80: 4-9.

［3］ DelakasD, Karyotis I, Loumbakis P, et al Ureteraldrainage by double-J-catheters during pregnancy. Clin Exp Obstet Gyneco,l 2000, 27:200-202.

［4］ Scarpa RM, DeLisa A, Usai E. Diagnos is and treatment of ureteralcalculi during p regnancy with rigid ureteroscopes. JUrol, 1996, 77:17-20.

［5］ Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, et al Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomat icureteral calculi in pregnancy. Urology, 2002, 60:383-387.