老年患者經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術的圍手術期護理

胡莉娟

【摘要】目的：總結65歲以上高齡患者經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術的圍手術期護理經驗。方法：回顧性分析56例高齡患者經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術的術前、術后、并發癥的護理。結果：采用護理方法恰當，未出現護理并發癥，患者術后恢復順利。結論：65歲以上高齡患者護理要求較高，合理的圍手術期護理有利于經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術高齡患者的康復。

【關鍵詞】經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術；圍手術期；老年患者

【Abstract】Objective: to summarize the 65 - year - old aged patients with transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy perioperative nursing experience. Methods: a retrospective analysis of 56 cases of elderly patients with transurethral ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in the preoperative and postoperative complications, nursing. Results: the nursing method properly, no nursing complication occurred, patients with postoperative recovery. Conclusion: over 65 - year - old patient care demand is higher, reasonable perioperative nursing is beneficial to transurethral holmium laser lithotripsy under ureter mirror - the recovery of patients.

【key words 】transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy. Perioperative; Elderly patients with

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0063-01

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病，經尿道輸尿管鏡碎石術是輸尿管結石現代治療的主要手段之一。與傳統開放手術相比，具有無切口，創傷小，恢復快，住院時間短，費用低，并發癥少等優點。2006年6月至2009年8月我科應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療65歲以上老年輸尿管結石患者共56例，現將護理體會介紹如下：

1 臨床資料

本組56例患者中，男23例，女33例，年齡65—84歲，平均71．5歲。一側輸尿管結石48例，雙輸尿管結石8例。結石位于輸尿管下段32例，中段16例，上段8例。合并糖尿病21例，高血壓31例，冠心病、心律失常3例，腎功能不全16例，尿路感染45例，慢性支氣管炎、肺氣腫12例。患者采用腰麻或持續硬膜外麻醉， WolfF8／9．8輸尿管硬鏡及美國科醫人鈥激光系統。術中全部留置F5雙J管及雙腔氣囊導尿管，術后2—5 d拔除尿管，3—4周拔除雙J管。本組54例順利碎石，1例因輸尿管嚴重扭曲改開放手術，1例上段結石上移至腎臟。術后住院時間3-7天，平均4.5天，無護理并發癥發生。

2 術前護理

2．1 一般護理

本組患者多有腰痛或腹痛癥狀，護理人員應充分了解患者人院前的疼痛發作情況及人院時的臨床癥狀，認識患者病情的嚴重程度，制定出相應的護理計劃，并準備好必要的搶救藥品及器械。配合醫生為患者做全面的檢查，如血常規、出凝血時間、肝腎功能、全胸片、心電圖、B超、KUB、靜脈腎盂造影等。有糖尿病、高血壓等疾病的患者注意定時監控血壓血糖，并提醒患者按時用藥。術前晚行誘導灌腸，同時按照常規做好其他術前準備。

2．2 心理護理

本組患者為老年人，由于疾病折磨，他們較年輕人更容易產生情緒消沉、焦慮、抑郁、固執、不滿、好發脾氣等心理。同時，由于他們對手術的不了解，在術前常有恐懼和疑惑心理，針對這些心理狀態，護理人員在精神和生活上給予了他們更多的支持和照顧，設身處地的為老年患者考慮問題、解決問題，建立了良好的護患關系。用關心體貼的語言向病人及家屬耐心講解經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術的原理、目的和必要性，介紹此項手術無切口、創傷小、恢復快等優點，并邀請同病房做過同類手術的病人談手術感受，并介紹他們在治療、護理全過程巾的配合經驗和體會，用現身說法穩定病人情緒，降低了因信息缺乏而引起的焦慮、恐懼和緊張，增強了對手術成功的信心。

2．3 伴發病的護理：

本組患者由于高齡，術前伴發病多，需要針對不同的伴發疾病采取不同的護理措施。（1）合并高血壓病31例：①向患者說明堅持服降壓藥的重要性及隨便停藥的危害性；②合理飲食，平衡膳食，以低鹽、低脂肪、高纖維素、高維生素飲食為主；③保持心態平和，避免情緒激動及過分緊張、焦慮；④定時監測血壓。（2）合并慢性支氣管炎、肺氣腫12例：①術前應囑戒煙2周以上；②指導病人練習深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠者，可行霧化吸人，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；③經常咳膿痰者，術前需應用抗生素。（3）合并糖尿病21例：①指導糖尿病飲食，每日動態觀察4次末梢血糖。②遵醫囑嚴格掌握注射胰島素的時間、劑量，密切觀察患者有無低血糖反應，及時處理。（4）合并尿路感染45例：①取尿培養，術前常規應用抗生素控制感染；②囑患者多飲水。（5）合并腎功能不全l6例：均予留置尿管，觀察并記錄尿量，直至腎功能改善再行手術，其中11例行血液透析后順利施行手術。其中8例因輸尿管結石梗阻導致急性腎功能衰竭，行急癥手術，解除梗阻。

2. 4 手術體位訓練：

患者在手術過程中要采取膀胱截石位，由于老年患者生理機能變化，其耐受性、反應性和適應性均比青壯年差，所以術前行手術體位訓練顯得非常重要。術前應耐心指導患者練習手術體位，根據手術時間，從30min開始訓練．逐漸延長至45min、1h、2h。

3 術后護理

3．1一般護理：手術結束回病房后,平臥6 h ,密切觀察生命體征、腹部情況、導尿管引流液的顏色。術后禁食6～12 h后可進半流質，無腹脹、腹痛時逐漸改為普食，并指導患者多飲水以增加尿量，利于結石排出。指導和鼓勵患者多作有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發癥。對合并慢支肺氣腫的患者，可定時霧化吸人，并予叩背協助排痰。鼓勵和協助患者盡早翻身，防止褥瘡形成；鼓勵患者盡早下床活動，防止深靜脈血栓形成，促進胃腸道盡快恢復，以防便秘。

3.2術后心理護理：術后患者回病房后，向其多傳遞手術治療成功的有利信息，減輕他們的疑慮。術后待病情穩定后，鼓勵家屬多陪伴，并正確評價手術效果，使患者感覺自己正在康復中，對未來生活充滿信心。 選擇術后合適時機向患者進行出院心理指導，說明術后完全康復需要一段時間，并解釋未拔除輸尿管內支架管前可能會有血尿、尿頻、尿痛等癥狀。給老年患者指導相關營養知識及術后用藥知識，指導功能鍛煉。

3．3 留置尿管的護理

術后留置尿管2～5d，其目的是持續引流尿液，防止血塊堵塞，降低膀胱內壓力，防止尿液反流引起腰部不適。因此，要保持引流袋位置低于膀胱，常置于床沿下10-20 cm，及時排空引流袋，防止引流液逆流。定時巡視病房，防止翻身時牽拉或壓迫引流管導致引流不暢：遇有血塊堵塞時及時用注射器沖洗，保持尿管引流通暢。

4 術后并發癥的護理

4.1 血尿：本組患者在輸尿管鏡碎石術后均伴有肉眼血尿，這既與術中損傷輸尿管、尿道等有關，也與術后碎石排出、雙J管置人后異物刺激致輸尿管粘膜充血、水腫及部分患者在置管期問劇烈活動致粘膜損傷有關。向患者說明正常情況下術后可出現不同程度的血尿，多于術后2～3 d自行消失，以緩解患者的恐懼心理。同時囑患者多飲水，每日>2500ml，以稀釋尿液，防止血塊堵塞，必要時行膀胱沖洗。注意臥床休息，盡量減少活動能縮短血尿時間。偶有血尿持續時間較長者，可遵醫囑使用止血藥或提前拔除輸尿管內支架管。

4．2 膀胱痙攣：本組11例患者出現尿頻、尿急、下腹脹痛等膀胱痙攣癥狀。膀胱痙攣是常見并發癥之一， 主要與留置尿管或雙J管以及結石碎片刺激或尿管引流不暢等因素有關，膀胱痙攣可影響患者的睡眠和血壓，容易誘發心血管意外。要注意檢查導尿管位置是否合適，尿管是否引流通暢，并適當給予解痙藥物，運用放松療法分散病人注意力等。

4．3 尿路感染：尿路結石常合并感染，本組6例術后出現中熱，2例持續高熱。術后需密切觀察生命體征及精神狀況，并注意觀察尿量等，盡早發現可能出現的膿毒血癥，常規靜脈使用抗生素，必要時使用激素，鼓勵病人多飲水；定期更換引尿袋，保持尿管引流通暢。

4. 4 肺部感染：本組1例患者出現肺部感染。術后常規鼻導管吸氧2 L/min，監測血氧飽和度。常規給予超聲霧化吸人每天2次，每次30min．定時翻身叩背并鼓勵患者咳嗽排痰，以清除呼吸道分泌物；對不能自主排痰的老年患者，應備好負壓吸引器。同時注意防寒保暖和房間通風，及時調整病房溫度和濕度。在病情允許的條件下，鼓勵患者早期下床活動，減少感染幾率發生。飲食上應給以高熱量、較高蛋白及較低碳水化合物的營養支持,注意根據個人口味給予適當搭配以促進食欲、保證攝入。

4. 5 疼痛：經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術后疼痛一般很輕微，無需使用止疼藥物。但也有部分患者出現明顯的疼痛，本組有2例患者由于術中輸尿管損傷致少量尿外滲，出現腰部和中下腹的脹痛不適，予非甾體類藥物處理后緩解，48小時后疼痛消失。1例患者術后出現腎絞痛，予解痙藥物后癥狀消失，估計為細小結石或血塊刺激輸尿管所致。也有耐受性比較差的患者，由于緊張等因素過分放大了疼痛感覺，臨床護理時要耐心了解患者的病情，根據不同情況作出不同的處置。

5出院指導

囑患者出院后注意大量飲水，使每日尿量保持在2000ml-2500ml以上。根據結石成分分析結果指導病人飲食。囑患者適當休息，留置雙J管期間，避免劇烈活動，尤其是避免做肢、腹部同時伸展動作，避免突然下蹲及重體力勞動。指導患者自我監測尿液的顏色和尿量，如出現明顯的肉眼血尿和發熱癥狀，應及時就診。出院3-4周后返院復查泌尿系平片并拔除雙J管。

參考文獻

［1］ 頤沛．外科護理學．北京：科學出版社．2000：24—36．

［2］ 中國尿石癥診斷治療指南.人民衛生出版社.2009.

［3］ 劉翠萍，王春菊．經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的圍手術期護理［J］.齊魯護理雜志，2005，11