64層螺旋CT冠狀動脈血管成像診斷心肌橋-壁冠狀動脈的臨床價值

薛秀斌 宋繼龍

作者簡介 薛秀斌(1978-04)，男，漢族，本科，籍貫：河北省張家口市陽原縣，放射醫學主治醫師，擅長核磁共振及CT診斷。【摘要】目的:探討64層螺旋CT冠狀動脈成像對心肌橋-壁冠狀動脈的診斷價值。方法:2008年10月～2013年9月我院行64層螺旋CT冠狀動脈成像512例,將原始數據傳至工作站,行多平面重建(MPR)、容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)等后處理并進行分析。結果:512例行64層螺旋CT冠狀動脈血管成像中發現心肌橋-壁冠狀動脈82例,檢出率為16.0%(82/512)。其中,71例發生于左冠狀動脈前降支及其分支,12例發生在第一對角支,4例發生于第二對角支,9例發生在鈍緣支,1例發生于回旋支,2例發生于右冠狀動脈及其分支,另外,12例為多支病變。結論:64層螺旋CT冠狀動脈成像對心肌橋-壁冠狀動脈檢出率高,是確診心肌橋-壁冠狀動脈并與冠心病相鑒別的有效方法。

【關鍵詞】心肌橋;冠狀動脈血管成像;壁冠狀動脈;體層攝影術,X線計算機

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0042-01

心肌橋（Myocardial Bridge，MB）亦稱為壁冠狀動脈，正常冠脈走行于冠狀溝和室間溝的心包臟層（心外膜）下脂肪間隙中，當其部分節段為心肌組織所覆蓋，則覆蓋的心肌稱作心肌橋，而穿行于此心肌下的冠脈稱作壁冠狀動脈(Myocardial coronary arteries ，MCA)。心肌橋的發生相當常見，在常規冠脈造影中發現率平均為16％左右，尸檢中發現率平均約為35％左右，MB以前被認為是良性先天性發育異常,近年有報道MB引起心肌退變、心律失常、急性心肌缺血，甚至與猝死相關聯,這引起人們對MB臨床意義的關注。目前臨床上明確診斷主要依靠冠脈造影和血管內超聲檢查，由于二者具有侵襲性，費用較高，一定程度上限制了在臨床上經有創檢查診斷心肌橋的廣泛開展。但近年隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)的迅速發展,已經可以對心臟進行精細成像,并且MB-MCA檢出率明顯高于選擇性冠狀動脈造影(selective coronary angiography,CAG)。本文通過回顧性分析研究,對接受64排容積CT冠狀動脈血管成像檢查的MB-MCA的影像學資料進行分析和討論。

1 材料與方法

1.1臨床資料2008年10月～2013年9月我院行64層螺旋CT冠狀動脈成像512例,男308例,女204例,年齡36～84歲,平均65歲。檢查前臨床確診冠心病或疑似冠心病的患者389例,其中無明顯不適來進行健康查體的患者122例。檢查結果發現心肌橋82例(82/512),男63例,女19例,年齡齡38～74歲,平均53.4歲。

1.2檢查方法

使用LightSpeed 64層螺旋CT(GE公司),Ulrich高壓注射器(德國)。掃描前4h禁食水,控制心率,與患者進行必要的溝通(簽署檢查協議及了解患者基本身體條件及癥狀)。對于心率大于80次/min者使用β-受體阻滯劑，患者取仰臥位,雙手舉過頭項,加心電門控,連接高壓注射器,經橈部靜脈以6ml/s的流率注射生理鹽水16ml,了解在高壓注射狀態下血管承受高壓的穩定性。然后掃描胸部正側位圖像,進行少量對比劑團注探測循環時間(timing bo-lus)掃描,經橈部靜脈以5ml/s的流率注射對比劑碘海醇(350mg I/ml)20ml,延遲8s后在升主動脈根部層面間隔2s進行多次重復掃描。使用多圖像感興趣區(MIROI)工具在升、降主動脈選擇興趣區測量時間-密度曲線計算延遲時間。最后經橈部靜脈以5ml/s的流率注射上述對比劑60ml加生理鹽水20ml進行冠狀動脈增強掃描。掃描參數:120kV、600～750mA、掃描準直64×0.625mm,Pitch值0.16～0.22,球管旋轉時間0.35s/r。

1.3 圖像重建及后處理方法 冠狀動脈圖像原始數據的重建厚度為0.625mm,采用心臟標準(cardiac standard)算法,選擇右冠狀動脈垂直段單個層面重組整個時相,間隔5%,選擇偽影最小時相的整個心臟圖像傳至HP Ul-traADW4.3工作站進行圖像技術后處理。對于心律不齊者可應用心電圖編輯軟件進行重建,重建層厚0.5mm,重建間隔0.3mm。然后利用工作站將原始圖像進行容積再現(volume rendering,VR)、多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重建(curvedplanar reformation,CPR)和利用智能化血管分析軟件進行圖像后處理,重建后血管按左主干(LMA),左前支(LAD),第1對角支(D1),第2對角支(D2),左回旋支(LCX),鈍緣支(LCM)及右冠狀動脈(RCA)分別分析。所有圖像均有2名有經驗的CT專業醫師共同閱片并診斷。

2結果

2.1MB-MCA的檢出率及發生部位512例行64層螺旋CT冠狀動脈血管成像中發現82例心肌橋,檢出率為16.0%。MB-MCA在冠脈不同分支中的例數、所占百分比,見表1。其中LAD近段7例(9.9%,7/71),LAD中段51例(71.8%,51/71),LAD遠段13(18.3%,13/71);LCX、D1、D2、LCM中的MB-MCA全部在遠段;RCA全部在中段。其中12例患者至少2個冠狀動脈分支中見到MB-MCA。

2.2MB-MCA患者的臨床表現

52例(63.4%,52/82)MB-MCA患者臨床有不同程度的心前區不適,嚴重者伴有心絞痛;27例(36.6%,30/82)MB-MCA患者臨床無明顯冠心病癥狀。MB-MCA患者同名冠脈分支動脈粥樣硬化者66例(91.7%,66/72),同時伴有心前區不適者32例(44.4%,32/72)。

表1MB-MCA在冠脈不同分支中的例數及所占百分比

名稱 病例數量所占比例(%)LAD7186.6LCM9 11.0D1 1214.6D2 4 4.9LCX1 1.2RCA2 2.42.3MB-MCA的CT表現MB厚度0.8～5.6mm,平均1.6mm,2mm以下68例(83.0%,68/82),2mm以上14例(17.0%,14/82)。MCA長度1.1～5.6cm,平均2.8cm。29例(40.2%,33/82)壁冠狀動脈管腔呈不同程度狹窄(<50%),43例(59.8%,49/82)壁冠狀動脈管腔未見明確狹窄。

3討論

MB-MCA是一種較常見的異常解剖現象,常規檢查手段難以做出準確診斷。目前臨床一直應用心肌橋(MB)來描述MB-MCA這個在解剖學上相互依存的整體概念,本文將應用心肌橋-壁冠狀動脈(MB-MCA)一詞來表述這一整體結構。不少學者認為MB-MCA是一種良性病變,但許多研究報道認為MB-MCA不僅使收縮期心肌血流灌注減少,也使舒張早、中期血流灌注受到限制,從而明顯降低冠狀動脈的血流儲備。此外,由于MB可使MCA反復受壓和扭曲,從而導致內皮細胞損傷,易于引起血小板聚集、血栓形成和冠狀動脈痙攣;壁冠狀動脈近端長期處于高壓狀態并存在血液湍流,從而易于引起血管內膜損傷。因此,心肌橋不總是良性的,可通過多種機制介導心肌缺血,引起心絞痛、心肌梗死、心律失常,甚至心源性猝死［1～2］。近年來大量研究報道提示了MB-MCA與冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血的密切聯系［3］。因此,對MB-MCA與心臟冠脈病理、生理相關性還有待進一步的研究。

心肌冠脈造影(CAG)被認為是診斷MB-MCA的主要手段，有文獻報道其診斷發現率為0．5％～16％［7］；而國外文獻報道在尸檢中可以高達86％［8］，CAG在MB-MCA診斷陽性率低的原因是僅能夠顯示血管腔，并不能顯示MB本身形態；同時淺表型的MB“擠奶效應”不明顯，因此容易漏診。近年來，多層螺旋CT在臨床得到了飛速發展，其時間分辨率得到了大大提高，64層螺旋CT的容積掃描，現在已經成為診斷心臟冠脈事件的主要手段，能夠清晰顯示細微血管節段，在本病診斷中，適合觀察MB在心臟表面的血管形態，并且拓寬了心率的影響范圍，能夠實現高心率患者的冠脈血管成像，為心臟解剖的無創性診斷提供了基礎。通過多年的臨床工作發現，MSCT具有以下優勢：診斷無創性［9］；可以對血管腔進行觀察，同時可以顯示血管與心肌的關系，以及血管被包埋的程度與范圍［4-5］。

綜上所述，MSCT作為一種新型、無創的MB-MCA的檢查手段，其診斷結果可靠、準確，能夠為臨床醫生提供更加豐富的診斷信息，可以被臨床醫生及患者廣泛應用。

參考文獻

［1］彭瑞君,楊希立.256排螺旋CT血管造影檢查與經導管行冠狀動脈造影對心肌橋-壁冠狀動脈診斷價值的對比研究［J］.中國全科醫學,2013,16(5B):1626-1629.

［2］馬恩森,王武,馬國林,等. 256層CT冠狀動脈成像對心肌橋一壁冠狀動脈的形態學評價及量化分析［J］.中華醫學雜志,2012,92(3):175～178.

［3］趙林芬,許紹奇,周雪芳,等.CTA判斷壁冠狀動脈管腔狹窄程度最佳重建時相及管腔狹窄與MB-MCA特征相關性研究,2013,28(3):333-336.

［4］尹小花,周慧,王曉泉.64排螺旋CT評價心肌橋及其與冠狀動脈粥樣硬化的相關性［J］.中國老年學雜志,2013,33(20):5003-5005.

［5］潘為領,王學廷,馮麗,等. 256層CT冠脈成像對壁冠狀動脈管腔變化的觀察與分析［J］.醫學影像學雜志,2013,23(2):181-183.