改良stoppa入路治療骨盆前環及髖臼骨折

周仲君

【關鍵詞】 骨盆前環；骨折；Stoppa入路

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0034-01

骨盆骨折多系高能量外力所致，交通傷是骨盆傷的重要傷因。在以前的手術治療中，骨盆前側入路多采用髂腹股溝入路。這種入路在處理骨盆前環和髖臼骨折時，經常陷入困境。我院自2003.01-2004.01采用改良stoppa手術入路治療骨盆前環骨折5例，均取得良好治療效果。

1臨床資料

1．1 一般資料：本組5例．男4例，女1例，年齡29—48歲 ，平均39.4歲，5例患者均為交通事故傷。5例骨盆骨折均累及前環，4例累及髖臼，1例合并多發性肋骨骨折。骨折采用Tile［1］分型：TileB型4例，TileC型1例。均采用Stoppa人路行手術治療。1例在術中配合髂嵴處小切口放置鋼板固定。兩組患者入院時均得到積極治療，術前患者狀態均穩定，術前24小時或術中常規使用抗生素預防感染，常規皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。

2 方法

2．1手術方法

術前常規留置導尿管，手術采用全身麻醉，患者仰臥位，常規消毒鋪巾，作恥骨聯合上緣2cm處橫形切口．在雙側腹股溝管外環之間切開，長約10-12cm．縱向切開腹白線，注意保持在腹膜外操作，保護膀胱，向兩側拉開腹直肌，剝開腹直肌以顯露恥骨聯合和恥骨上支。結扎切斷腹壁下動脈和閉孔動脈之間的吻合支(“死亡冠”）,尋找到髂腰筋膜后，將其切開，向前外下方牽拉患側的下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管及股神經，向后內側牽拉腹膜外盆腔臟器，顯露恥骨支及恥骨聯合，切斷髂恥筋膜，對四邊體行骨膜下剝離，顯露骨折后直視下復位用復位鉗對合骨折，或用克氏針做臨時固定。屈髖可以減輕對前方血管神經等重要結構的牽拉，有利于骨折的復位。透視證實復位無誤后，將骨盆重建鎖定鋼板根據模板塑形預彎，沿恥骨上緣放置，予螺釘固定鋼板。注意術中避免螺釘進入關節，可在鋼板固定后活動患者髖關節，以進一步明確。仔細止血，同時檢查腹膜完整性，反復沖洗，閉合切口時恥骨后留置引流管，并修復股直肌止點。

2．2術后處理：

術后引流管留置36-48小時，術后應用抗生素術后感染，低分子肝素皮下注射約7天預防下肢深靜脈血栓形成。根據穩定性和骨質量，術后3-5天即可在床上行功能鍛煉，6-8周可開始不完全負重，10-12周開始完全負重進行功能鍛煉。

3 結果

5例患者術后均得到隨訪，時間4~9個月，平均7．3個月。骨折全部愈合，平均愈合時間為3．4個月。無神經血管損傷、異位骨化、深靜脈血栓等并發癥。依據Matta［2］放射線評分標準評定復位效果：優4例，良1例。

4 討論

骨盆、髖臼骨折手術切口顯露范圍影響復位質量，進而影響關節功能的預后，［3］因此選擇合適的手術入路是治療骨盆、髖臼骨折的關鍵。Letourneln于1960年開始將髂腹股溝入路應用于髖臼骨折的治療，現主用于髖臼前壁、骨盆前柱、雙柱、橫斷骨折以及T型骨折前柱移位大于后柱者。不過，此入路操作繁瑣，需解剖股外側皮神經、髂腰肌、股神經、股血管淋巴管束、腹股溝韌帶以及精索或子宮圓韌帶等重要結構，手術時間較長且容易損傷上述重要結構，進而發生嚴重并發癥。Stoppa入路最初是用于修補腹股溝疝的手術入路，上世紀90年代，Cole［4］等學者嘗試應用改良Stoppa入路治療骨盆和髖臼骨折，取得了滿意療效。與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路無需分離暴露髂外血管束、髂腰肌、股神經等重要結構，操作相對簡單，基本不存在損傷股外側皮神經的危險，且鋼板易塑形。在此入路下，可直視整個四邊體，因此在治療髖臼骨折方面更具有優越性，尤其是對于內壁骨折。 改良Stoppa入路由下腹中線進入，顯露真骨盆緣，手術視野顯露充分而且清晰。操作簡便，易于復位，手術時間短且損傷小。改良Stoppa 入路不是萬能入路，該人路不能直視后方結構，故采用的是間接復位方式．因此不能用于坐骨支撐部粉碎的髖臼骨折、單純的髖臼后方骨折和超過3周的陳舊性骨折，其固有的不足在于：一、由于切口小，對于骨折重度移位患者操作時復位困難；二、對既往下腹部手術史者術中易導致腹膜破裂，術中對腹壁牽拉力度過大，可能導致腹壁及血管、神經損傷.［5］三、對于肥胖的患者，顯露較為困難。另外，對于合并骨盆其它部位骨折（如髂骨翼骨折）的患者，由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，故需要聯合應用其它手術入路。

參考文獻

［1］ Tile M, Helfet D L,Kellams J F.Fractures of the pelris and acet-Abulum［M］.3rd ed.Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins.2003:131

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［2］ Matta JM，Mehne DK，Roffi R．Fracture ofthe acetabulum：early results of the prospective study［J］．Clin Onhop，1986，205：241．

［3］ 熊 進，陳一心，王駿飛，等.復雜髖臼骨折的手術治療［J］.臨床骨科雜志，2010,13（4）：375-377

［4］ Cole JD，Bolhofner BR．Acetabular fracturefixation via a modified Stoppa limited in—trapelvic approach：description of operativetechnique and preliminary treatment results［J］．Clin O~hop，1994，305：112—123．

［5］王瑞雄，陳夏平，劉志強，郭偉煌.改良stoppa入路在髖臼及骨盆骨折手術治療中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29（2）：108—110