宣肺通腑法聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床觀察

屈毓敏 張 蕊

北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京 100050

慢性阻塞性肺疾病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群的慢性阻塞性肺疾病的患病率為8.2%，由此推算我國(guó)約有4000萬(wàn)例慢性阻塞性肺疾病患者。慢性阻塞性肺疾病由于其患者人數(shù)多，病死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前居全球死亡原因的第4位。而世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2020年慢性阻塞性肺疾病將由全球的第6位死因上升至第3位，并居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1-2]。本文在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用宣肺通腑中藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①包括慢性咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等癥狀；②有長(zhǎng)期吸煙、接觸有害氣體等病史或慢性阻塞性肺疾病家族史；③肺功能檢查，使用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；④除外支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等其他疾病；⑤急性加重標(biāo)準(zhǔn)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是一種急性起病過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化（呼吸困難、咳嗽、多痰），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。本研究定義的急性加重為咳嗽、咳痰或氣急加重，同時(shí)癥狀加重持續(xù)2～3 d以上，需要醫(yī)生處方抗生素或改變治療方案，嚴(yán)重的急性加重定義為需要住院治療，且2次急性加重的間隔在1周以上。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型，慢性阻塞性肺疾病屬痰熱壅肺；腑氣不通證的分型標(biāo)準(zhǔn)，主癥：咳嗽，喘息，痰多色黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)；次癥：胸悶，腹脹，發(fā)熱，尿黃，大便干結(jié)等。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～75歲，性別不限；依從性較好，能夠參與試驗(yàn)，配合治療患者。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病及嚴(yán)重全身性疾病急性期，影響臨床觀察者；有精神疾患及神志不清、不能用語(yǔ)言進(jìn)行交流者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)過(guò)程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性判定者；發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，并計(jì)入不良反應(yīng)；試驗(yàn)過(guò)程中自行退出者，應(yīng)詳細(xì)記錄其退出原因、接受治療時(shí)間并完成方案規(guī)定的觀察指標(biāo)。對(duì)于死亡病例，參照上述處理。

1.3 一般資料

2012年10 月～2013年10月就診于北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者44例，中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺、腑氣不通的患者。將44例患者分為兩組，治療組23例，對(duì)照組21例。治療組中男12例，女11例；年齡50～75歲；病程6～20年，病情程度中度的有13例，重度10例；吸煙者15例，不吸煙者8例。對(duì)照組男11例，女10例；年齡51～74歲；病程5～21年；病情程度中度12例，重度10例；吸煙者14例，不吸煙者8例。兩組在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情程度、吸煙與否等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療，①根據(jù)病情選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧濃度為1～3 L/min。②包括抗感染，抗生素選擇原則：青霉素不過(guò)敏者應(yīng)用青霉素；青霉素過(guò)敏者選用頭孢三代抗生素，或喹諾酮類抗生素，有藥敏結(jié)果按藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。③應(yīng)用化痰解痙平喘治療：靜滴鹽酸氨溴索稀釋痰液，及多索茶堿注射液舒張氣道，緩解氣道痙攣。10 d為1個(gè)療程。治療組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用宣肺通腑中藥治療。處方如下：炙麻黃8 g、杏仁10 g、紫菀10 g、瓜蔞30 g、膽南星 10 g、厚樸10 g、蘇子 10 g、生大黃 3 g（后下）、枳實(shí)10 g、生甘草6 g。共5付，水煎服，每次濃煎100 mL，bid。 10 d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

①癥狀：咳嗽、咳痰、喘息、腹脹、便秘的癥候積分。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯环喂δ芩剑盒蟹喂δ軝z查，以FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）衡量肺功能嚴(yán)重程度。③總體療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年原衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。①臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。④無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。根據(jù)尼莫地平法判定中醫(yī)證候總療效。計(jì)算公式為：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.6.2 中醫(yī)證侯積分評(píng)定 以積分法評(píng)定療效，計(jì)分方法按照2002年原衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中咳嗽的癥狀、分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，按輕、中、重度分別計(jì)分，中醫(yī)癥狀記分法，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，以等級(jí)變量為觀察方法，擬定半定量計(jì)分準(zhǔn)則。見表1。

表1 中醫(yī)證候積分

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式。根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不同，兩組計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多重比較時(shí)調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較

兩組在治療5、10 d時(shí)5個(gè)中醫(yī)證候指標(biāo)（咳嗽、喘息、咳痰、腹脹、便秘）均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；治療 5 d，治療組在喘息、咳痰、腹脹、便秘癥狀的緩解上均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），咳嗽癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療 10 d，治療組在咳嗽、喘息、咳痰、腹脹、便秘癥狀的緩解上均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 咳嗽 喘息 咳痰 腹脹 便秘治療組（n=23）治療前治療5天治療10天8.74±0.86 6.39±1.03△0.91±1.68△*8.74±0.86 7.96±1.46△*0.78±1.62△*9.00±0.00 5.22±1.35△*0.91±1.41△*2.96±021 1.65±0.49△*0.39±0.50△*3.00±0.00 1.13±0.46△*0.00±0.00△*對(duì)照組(n=21)治療前治療5天治療10天8.71±0.90 6.00±0.00△2.43±1.80△8.71±0.90 8.43±1.20△2.43±2.25△9.00±0.00 8.43±1.20△3.71±2.10△2.95±0.22 2.38±0.50△*1.19±0.51△2.95±0.22 2.71±0.46△1.67±0.80△

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

治療組與對(duì)照組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的肺功能指標(biāo)（FEV1%pred、FEV1/FVC）和血氧指標(biāo)（動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；FEV1%pred：第1秒用力呼氣容積與預(yù)計(jì)值的百分比；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 FEV1%pred FEV1/FVC（%）動(dòng)脈血氧分壓（kPa）氧合指數(shù)（mm Hg）治療組（n=23）治療前治療后對(duì)照組（n=21）治療前治療后58.21±4.26 77.23±5.74△47.31±4.20 61.02±5.54△8.84±1.27 12.07±1.01△210.42±11.05 468.91±15.46△58.68±3.25 65.92±3.45 46.89±3.53 52.76±3.26 8.82±1.19 10.05±1.13 214.78±16.29 411.65±17.81

2.3 兩組總體療效比較

兩組總體療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組總體療效比較[n（%）]

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預(yù)防和控制的常見病，其包括穩(wěn)定期和急性加重期。引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中[4]，對(duì)于急性加重期的積極救治可以縮短病程、減少肺功能損傷，具有重要的臨床意義。慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)屬于“喘癥”“肺脹”范疇，以咳嗽、咳痰、喘息、氣促為主要臨床表現(xiàn)。本研究對(duì)于急性加重期患者，針對(duì)病因采取積極的抗感染、化痰、解痙等西藥治療，在此基礎(chǔ)上加以中藥口服，結(jié)果顯示聯(lián)合宣肺通腑中藥在緩解喘息、腹脹等癥狀，以及減少痰量、通便、改善肺功能[5]及升高動(dòng)脈血氧分壓等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

痰熱壅肺、腑氣不通型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，其病因病機(jī)為風(fēng)寒入里化熱或肺胃素有蘊(yùn)熱，或飲食厚味積熱，邪熱膠結(jié)于肺，氣道壅塞，氣機(jī)不暢發(fā)為咳嗽、喘息[6]。而當(dāng)肺失清肅，致大腸的傳導(dǎo)失司，故見大便秘結(jié)不暢。反之，大腸壅滯不通時(shí)也會(huì)影響肺氣的肅降而致氣逆、咳嗽。病情加重，腑邪深重，濁氣上逆，氣機(jī)閉郁，則見喘憋、腹脹明顯。病之根源在于腑，“六腑以通為用”，以通為順，以降為和，應(yīng)予通腑降氣為其治法。元代名醫(yī)朱丹溪最早提出“提壺揭蓋”的治療方法，其理論依據(jù)為肺為上焦，而膀胱為下焦，肺為“華蓋”，覆蓋五臟六腑之上，為水之上源，主通調(diào)水道，肺氣閉阻，肅降失職，則影響其他臟器功能，影響大腸傳導(dǎo)功能，故而出現(xiàn)腹脹、便秘。這里的“提壺揭蓋”法體現(xiàn)了宣暢肺氣的治療特點(diǎn)。又根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》篇中“肺與大腸相表里”理論，肺朝百脈，主一身之氣，宣肺能氣機(jī)調(diào)達(dá)，開中導(dǎo)下，則燥屎得下。故本研究選用宣肺與通腑并用的治療原則，宣肺氣與通腑氣同時(shí)并進(jìn)，相輔相成，順勢(shì)而為，使邪有去路，給痰、熱、濁邪以出路；提壺揭蓋，釜底抽薪并用。

根據(jù)宣肺通腑的治療原則，方藥以炙麻黃宣肺平喘，生大黃通腑泄熱，一上一下宣暢氣機(jī)共為君藥；紫菀、杏仁等輕清上浮之品，以宣肺揭蓋，二者尚有通便作用；“喘必生脹，脹必生喘”[7]，故另一方面重視“脹”的存在，以及“消脹通腑”治療，方中厚樸，枳實(shí)可增加消積行氣除脹之用，并有化痰平喘之功，配合生大黃泄熱通腑；杏仁、瓜蔞二藥合用，化痰止咳，寬胸理氣，上五味共為臣藥；甘草調(diào)和諸藥，防宣發(fā)太過(guò)防下泄太甚為佐使藥；由上可見，諸藥相合，共奏宣肺平喘、通腑泄熱之效，以上宣肺氣，下通腑氣，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，則咳喘平，痰濁化，氣機(jī)暢，腹脹消，大便通。既符合中醫(yī)學(xué)“依法選藥，主從有序，輔反成制，方證相合”的組方原則，又貫穿了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療理論。現(xiàn)代藥理表明[8]，杏仁、瓜蔞、生大黃均有較強(qiáng)的抗炎、抗菌作用。老年患者較多，在治療過(guò)程中，注意中病即止，不能過(guò)服，防止傷及胃氣。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多項(xiàng)研究為“肺與大腸相表里”提供了理論支持，證明消化管與呼吸道上皮及腺的實(shí)質(zhì)大多來(lái)源于原始消化管的內(nèi)胚層，為肺與大腸存在功能上的內(nèi)在聯(lián)系奠定了發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)[9]，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，胃腸的脹氣使膈肌升高，阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)，因而加重缺氧和二氧化碳潴留。肺氣壅塞與腑氣不通之間相互影響，形成惡性循環(huán)。所以在調(diào)補(bǔ)的同時(shí)，應(yīng)適時(shí)運(yùn)用下法以通腑泄熱，亦可選用承氣湯類加減[10]應(yīng)用。說(shuō)明肺腸同治可減輕受累器官損害，增強(qiáng)大鼠自身免疫能力[11]，且能增強(qiáng)抑制慢性阻塞性肺疾病大鼠氣道杯狀細(xì)胞化生及黏液高分泌信號(hào)調(diào)控的作用，從而進(jìn)一步改善氣道通氣及肺功能[12]。

綜上所述，引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見，C反應(yīng)蛋白是急性感染的反應(yīng)物，組織炎癥時(shí)由于巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素，尤其在細(xì)菌感染時(shí)陽(yáng)性率高達(dá)96%[13-15]。在目前醫(yī)療條件下，對(duì)于細(xì)菌感染性疾病中藥尚不能完全替代西藥抗生素，因此本研究在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)中藥[16-18]。本研究結(jié)果顯示配合宣肺通腑中藥比單純西藥治療在緩解咳嗽、咳痰、喘息、腹脹、便秘等癥狀，縮短療程、改善血?dú)夥治龇矫妫纳品喂δ芊矫婢忻黠@優(yōu)勢(shì)，中藥可能對(duì)稀釋痰液、降低腹腔壓力、改善氣道通氣、促進(jìn)炎癥吸收方面有一定作用，以后還需進(jìn)一步研究，此法值得臨床推廣應(yīng)用。

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