加速康復與傳統外科護理在腹腔鏡下胃癌根治術圍術期的效果對比

吳金玲 于建平 蘇 琳 張彩霞 趙麗君 王新平 劉宏斌

蘭州軍區蘭州總醫院，甘肅蘭州 730050

丹麥外科醫師Kehlet等[1]于2001年率先提出加速康復外科（FTS）的概念并研究其在臨床上的可行性獲得令人滿意的效果。其采用大量循證醫學證據證實的圍術期優化措施，減少患者圍術期心理和生理應激反應，從而達到讓患者加速康復的目的。患者可以在術后較短時間內恢復器官功能、免疫功能、營養狀況并出院，減少患者精神和物質上的負擔，其不但需要手術醫生、麻醉師等嚴格應用FTS，護理工作人員也許采用一系列FTS護理優化措施，使患者快速恢復[2-3]。現對蘭州軍區蘭州總醫院（以下簡稱“我院”）214例胃癌患者圍術期分別應用FTS護理和傳統護理做一對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2011年2月～2013年2月收治214例行胃癌根治術患者，其中男135例，女79例，平均年齡（59.2±10.7）歲，分為加速康復組和傳統護理組，每組各107例。入選標準：①患者術前胃癌診斷明確，均未接受抗腫瘤治療，均行胃癌D2根治術手術患者。②無嚴重心肺疾病，無肝、腎功能不全等基礎疾病。③無幽門梗阻、上消化道出血、腫瘤穿孔等急癥，無活動障礙。④年齡10～80歲，未正在接受輸液治療的患者。⑤術中均未中轉開腹，兩組患者手術醫生、器械護士、技師及責任護士均為固定成員。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻狀態下行腹腔鏡胃癌D2根治術，傳統護理組手術前后均行傳統護理方法，加速康復組采用加速康復理念圍術期護理。

1.2.1 術前護理 傳統開腹組進行傳統術前護理，術前禁食12 h，禁水4 h。術前均行腸道準備。加速康復組進行以下措施：①由主管醫師及責任護士向患者進行術前宣教，對患者及其家屬進行心理疏導，幫助其心理支持，可減少緊張、焦慮、恐懼、悲觀等不良心理反應，同時有助于術后康復、減輕疼痛、減少并發癥等作用。②不常規進行腸道準備、不備皮、不放置胃管，術前1 d可正常進食,術前10 h口服1000 mL溫熱10%葡萄糖,術前2 h口服500 mL溫熱10%葡萄糖，可減少患者口渴、饑餓、煩躁等不適，還可降低胰島素抵抗的發生率，并改善負氮平衡[4]。③適當活動，增強心肺功能，增加有效通氣量。

1.2.2 術中配合 手術均行腹腔鏡下胃癌根治術，嚴格按照日本第13版胃癌D2根治手術標準進行淋巴清掃。以腹腔鏡為代表的微創技術可減少手術創傷及減輕應激反應，對患者的免疫功能損傷較小等優點，患者恢復明顯快于傳統手術[5-6]。術中適當提高室溫、使用保溫措施、靜脈輸液及腹腔沖洗液均加溫以防止低體溫造成免疫力降低、酶活性抑制、負擔平衡及心腦血管意外的發生，同時盡量避免過多補液及異體輸血[7]。

1.2.3 術后護理 傳統開腹組進行傳統術后護理，加速康復組進行以下措施：①術后盡早拔除胃管、尿管及腹腔引流管，各種管道將嚴重影響患者下床活動及心理障礙。術后麻醉清醒后即協助患者翻身、四肢活動等，術后第1天嚴密監護患者下床活動，同時努力提高患者自理能力，提高患者術后恢復信心。術后第2天協助患者站立，走動，上廁所等日常活動，并每日保持足夠活動量，活動量逐漸增加。②術后5～6 h可進水，第1天即可流質飲食，第2～3天即可半流質飲食，逐漸加量，無需等待患者通氣通便，但需嚴密觀察患者有無不良反應，若有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頑固性呃逆等不適，應及時減慢或停止腸內營養，同時給予對癥治療。③充分鎮痛，盡量口服抗炎止痛藥，減少硬膜外鎮痛時間及盡量避免應用阿片類止痛藥的應用[8]。④保持病房溫度在24～26℃，減少患者體溫丟失，指導患者做腹部按摩，手法輕柔防治刺激切口疼痛，患者可咀嚼口香糖促進胃腸功能恢復。

1.2.4 出院標準 依患者無需藥物治療及補液治療、無疼痛、可進半流食滿足每日需要量、可自行行走為出院標準。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后胃腸道恢復時間、靜脈輸液時間、術后視角模擬評分（VAS）、術后體重變化、術后并發癥、總住院日、住院費用等指標。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后胃腸道恢復時間、靜脈輸液時間、術后VAS評分、術后體重變化、總住院日的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后并發癥、住院費用的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后恢復的比較（±s）

表1 兩組患者術后恢復的比較（±s）

注：VAS：視覺模擬評分

組別 胃腸道恢復時間（d）加速康復組傳統康復組P值2.8±0.5 4.2±1.3＜0.05靜脈輸液時間（d）4.7±0.9 7.1±0.5＜0.05術后VAS評分（分）第1天 第2天 第3天體重下降（kg）6.7±0.8 7.1±0.6＜0.05 3.1±0.6 4.2±0.8＜0.05 1.8±0.5 2.2±0.3＜0.05 3.1±1.1 5.8±0.6＜0.05總住院日（d）5.2±1.6 9.8±1.3＜0.05住院費用（萬元）3.3±1.5 4.2±3.0＞0.05術后并發癥（例）2 3＞0.05

3 討論

自1994年Kitano等[9]首次報到了應用腹腔鏡技術對早期胃癌患者行根治術后，腹腔鏡手術得到了廣泛的發展。2001年Goh等[10]首次完成腹腔鏡下胃癌D2根治術，開啟了腹腔鏡下治療進展期胃癌的先河。腹腔鏡下胃癌根治術雖然手術難度大，但在我國同仁的共同努力下已經可以達到開腹手術的治療效果，得到越來越多的認可。如今的外科已進入微創的時代，不僅有患者創傷小、并發癥少、免疫影響小、術后恢復快等優點，同時對患者的心理創傷也降到最小。隨之加速康復外科應運而生，其實施需一個由外科醫師、麻醉醫師、營養師、理療師、專業護士和社會工作者等一個綜合團隊協作完成，所以護理工作者在FTS護理的工作中也至關重要。

加速康復外科理念的對患者術前、術中、術后采用多種綜合有效的方法減少手術對患者的應激反應及術后并發癥，使患者加速康復、減少住院時間、節省費用等一系列措施。傳統外科護理為防止術后Mendelon的發生采用術前禁食水，但長時間的禁食水會使患者產生口渴、饑餓、頭暈、頭疼、血容量減少、脫水、低血糖等癥狀，進一步增加了手術外的應激反應，進一步使患者營養物質缺乏而影響恢復，降低了自身抵抗力。而術后長時間臥床休息，不僅影響患者的心理，而且會損害心肺功能，造成肌肉強度降低、下肢靜脈血栓形成等危險[11]。FTS采用循證醫學證據在患者圍術期進行一系列優化措施處理，盡可能降低手術對患者引起的應激反應，加速患者康復、縮短住院時間、節約醫療資源、減少患者心理負擔是FTS的最終目的。隨著FTS的發展及被越來越多的醫療工作者認可，現其應用范圍逐漸擴大，臨床裨益也越來越大[12]。

FTS的術前宣教應制訂詳細的計劃，并向患者及其家屬講明，征得其同意。術前宣教不僅可以降低患者對手術的擔憂及焦慮等應激反應，對于術后的癥狀及治療有預期的心理準備，而且可減少患者對疼痛的擔心，增強治療康復信心及勇氣，有利于術后恢復[13]。同時術后盡早拔除患者身上的管道，盡早進食及下床活動，不但增強患者身體各器官的功能及得到充分的營養支持，而且極大地改善了患者的患者心理，更加相信手術的成功及未來恢復健康的信息。我院推廣腹腔鏡下胃癌根治術，隨著技術的成熟逐漸完善FTS綜合診治流程，并取得較好的效果。在護理工作中發現對于患者何時進食、進食多少、什么時間下床活動及活動多長時間都不一樣，并且患者也有不同的恢復速度，因此FTS并不是一個固定的流程，而是一種理念，需要大量臨床經驗的總結，醫護工作者對患者進行綜合評估，近而因人而異的實施措施。部分患者雖達到出院標準，但仍需要患者家屬或社會工作者看護，因此他們也是非常重要的組成部分。

本研究表明，通過對胃癌患者采用圍術期加速康復外科護理理念，通過對比發現，加速康復組患者不但減少了胃管滯留時間、減少輸液時間、減少止痛藥的應用及降低住院費用，而且術后并發癥的發生率沒有明顯增加。本研究認為隨著微創外科的發展，FTS將有更大的發展空間。

[1]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[2]黎介壽.對快通道外科內涵的認識[J].中華醫學雜志，2007，87（8）：515-517.

[3]Bosio RM，Smith BM，Aybar PS，et al.Implementation of laparoscopic colectomy with fast-track care in an academic medical center：benefit s of a fully ascended learning curve and specialty expertise [J].Am J Surg，2007，193：413-415.

[4]Svanfeldt M，Thorell A，Hausel J，et al.Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on post operative whole body protein and glucose kinetics[J].Br J Surg，2007，94：1342-1350.

[5]中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡胃癌手術操作指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（6）：476-480.

[6]劉宏斌，韓曉鵬，朱萬坤，等.腹腔鏡在進展期胃癌中的應用[J].醫學研究雜志，2011，40（3）：48-50.

[7]劉小玉，沈世強，錢彧，等.加速康復外科一種外科新理念[J].腹部外科，2008，21（4）：243-245.

[8]Nishimori M，Ballantyne JC，Low JH.Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery [J].Cochrane Database Syst Rev， 2006，19（3）：50-59.

[9]Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted billroth in gastrectomy [J].Surgical Laparoscopy&Endoscopy，1994，4（2）：146-148.

[10]Goh PM，Khan AZ，So JB，et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer，surgical laparoscopy [J].Endoscopy&Percutaneous Techniques，2001，11（2）：83-87.

[11]李銀玲，王紅，張雪.快速康復外科理念在胃癌手術前后護理中的應用[J].當代護士，2013，9（9）：50-51.

[12]劉勇軍，管向東.加速康復外科理念及其應用[J].新醫學，2009，4（40）：211-213.

[13]金寶玲，高建超.快速康復外科理念在胃癌患者圍術期護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28（10）：54-55.