他汀類藥物對急性心肌梗死后并發房顫的影響及臨床意義

周志堂 林俊華 楊 彬

廣東省韶關市始興縣人民醫院，廣東始興 512500

急性心肌梗死是一種心血管疾病，具有病情嚴重、變化迅速和病死率高的特點[1]。部分急性心肌梗死患者伴發房顫，導致一系列動脈栓塞，增加并發癥的發生風險和病死率。急性心肌梗死后一段時間內房顫發生率高達6%～20%，院內房顫發生率為6.0%～8.4%[2]。房顫根據持續時間進行分類，主要有永久性、持續性和陣發性三種，而陣發性房顫的患者比例高達40.2%[3]。他汀類藥物是一線降脂藥，且具有諸多降脂之外的作用，對房顫的預防具有一定效果，但相關臨床研究較少，目前尚未將其列入房顫一級預防中。本研究回顧性分析韶關市始興縣人民醫院 （以下簡稱“我院”）治療的急性心肌梗死后并發房顫患者的臨床資料，統計分析他汀類藥物對房顫發生的作用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年2月～2014年3月收治的急性心肌梗死后并發房顫患者64例的臨床資料，其中男37例，女27例，年齡最小者19，最大者82歲，平均（53.4±6.7）歲，其中，＜40 歲者 2 例，40～＜60歲者25例，60～＜80歲者33例，≥80歲者4例。急性心肌梗死入選標準：所有患者均符合急性心肌梗死診斷標準[4]，并滿足以下3條中的2條：①持續胸痛胸悶半小時以上無緩解，服用硝酸甘油無效；②心肌酶和肌鈣蛋白檢查符合診斷；③具有特異心電圖動態演變過程。排除急性心肌梗死前已明確房顫者；排除嚴重心、肝、腎功能障礙者。吸煙者33例，占51.6%，合并高血壓者27例，占42.2%，冠心病者11例，占17.2%，糖尿病者16例，占25.0%，血脂異常者12例，占18.8%，腦卒中病史者5例，占7.8%。急性心肌梗死前使用過他汀類藥物者13例，未使用他汀類藥物者51例。根據急性心肌梗死后房顫患者是否使用他汀類藥物控制血脂水平，分為使用他汀類藥物的治療組（41例）和未使用他汀類藥物的對照組（23例）。治療組中，男 23 例，女 18 例，平均年齡（55.4±6.8）歲；對照組中，男 13 例，女 10 例，平均年齡（52.8±6.4）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 服藥方法

患者入院后二級預防的藥物使用情況：β受體阻滯劑、阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血管緊張素抑制劑及他汀類藥物。他汀類藥物的使用劑量：阿托伐他汀10～20 mg，普伐他汀 20～40 mg，辛伐他汀 20～40 mg，氟伐他汀40～80 mg，洛伐他汀40～80 mg。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的血脂水平變化、房顫類型的變化情況及缺血有關事件。①血脂水平變化：包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。②房顫類型的變化情況：統計并比較兩組治療后3個月陣發性房顫發生率、持續性房顫發生率及永久性房顫發生率。③缺血有關事件：具體指心力衰竭、冠心病情況惡化需入院就診、心源性的死亡情況、腦卒中等。

1.4 判斷和評價方法

各類房顫診斷標準[5]：陣發性房顫：7 d之內可自行轉復成為竇律的房顫，持續時間＜48 h；持續性房顫：持續時間超過7 d，需采用藥物治療或電擊才能轉為竇律的房顫；永久性房顫：無法轉復為竇律或轉復后24 h內復發。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0統計軟件對結果進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療后3個月血脂指標水平變化比較

治療組治療后3個月TC、TG、LDL-C水平均明顯低于同組治療前，而HDL-C水平則明顯高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后各項血脂項目水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療后3個月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平與對照組同時期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前及治療后3個月血脂指標水平變化比較（mmol/L，±s）

表1 兩組治療前及治療后3個月血脂指標水平變化比較（mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

組別 TC TG LDL-C HDL-C治療組（n=41）治療前治療后3個月對照組（n=23）治療前治療后3個月5.02±1.03 4.22±1.06▲△1.98±0.14 0.98±0.12▲△3.24±0.75 2.00±0.46▲△0.88±0.12 1.26±0.20▲△5.12±1.15 5.08±1.18 1.89±0.13 1.76±0.32 3.25±0.74 3.21±0.48 0.87±0.13 1.02±0.12

2.2 兩組治療后3個月缺血性相關事件發生情況比較

治療組治療后3個月心力衰竭、冠心病惡化入院、心源性死亡、腦卒中等缺血性相關事件發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后3個月缺血性相關事件發生情況比較[n（%）]

2.3 急性心肌梗死后是否使用他汀類藥物對房顫的影響

治療組治療后3個月陣發性房顫、持續性房顫、永久性房顫發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表3 急性心肌梗死后是否使用他汀類藥物對房顫的影響[n（%）]

3 討論

近年來，心血管疾病已成為威脅人類生命健康的重要疾病。急性心肌梗死是所有心血管疾病中致死率最高的疾病之一，急性心肌梗死常合并各種心律失常，尤以房顫為最常見[6]。隨著院前急救理念逐漸深入及院前急救系統的不斷完善，急性心肌梗死患者發病至送達醫療機構變得更為高效、及時，患者也獲得了及時的處理，對于搶救患者的生命，最大程度減小該病所致的傷殘率、病死率起著十分重要的功能。對于發生急性心肌梗死的患者，需同步使用抗血小板凝聚、抗血栓等的綜合治療措施，如果送醫及時，應盡早疏通堵塞的冠狀動脈，如采取支架植入或藥物動脈溶栓技術，挽救瀕死心肌細胞，更有可能為搶救患者生命贏得寶貴時間。

心房顫動是較為多見的心律失常類型，在正常人群中的發生率約為0.8%，并且隨人群年齡的升高，其發病率不斷升高[5]。由于發生急性心肌梗死后患者的交感神經系統處于過度興奮狀態或大面積心肌梗死導致泵衰竭等因素，另外還有梗死的心肌發生變性、壞死、凋亡等病理變化，最終導致纖維修復及瘢痕增生，進一步提高了房顫的發生率，所以臨床上發生急性心肌梗死的患者同時發生房顫十分常見，且有研究發現，其與患者預后有明顯相關性，影響患者的日常生活質量，甚至增加心肌梗死患者的病死率[6-7]。陣發性房顫是所有房顫中發病率最高的一種，通常情況下，陣發性房顫患者臨床表現為驚慌、心悸和胸悶的癥狀，若未合并冠心病則無明顯癥狀，其疾病本身也非致命性心律損害。但患者大多數合并器質性心臟病，尤其是心律過快將會導致急性心肌梗死患者心功能進一步受損，降低心搏出量，影響冠狀動脈循環及腦供血不足，將導致心力衰竭、心絞痛、休克、肺水腫、房內血栓和動脈血栓等嚴重后果，增加病死病殘率[7-8]。據報道，房顫可使患者卒中發生率增加5～6倍，使病死率增加3倍[9-10]。即使陣發性房顫能夠自行轉復為竇性心律，但一旦反復發作則演變為持續性或永久性房顫，后果十分嚴重。因此，及時診斷并采取有效的治療措施是降低陣發性房顫的重要手段。

急性心肌梗死患者發生房顫可能與以下因素相關，如心房缺血損傷、左房增大、左房壓增高及左心功能不全。據報道，房顫的發生和炎癥反應關系密切，使用抗炎作用確切的藥物治療房顫可能是提高維持率的新出路[11]。近期的相關研究顯示，他汀類藥物除具備調控血脂的功能外，還具有多數其他功能，其中最引人關注的是其在預防房顫發生及復發中的作用[8]。國內外相關研究結果表明，他汀類藥物對合并有冠心病（包括穩定性心絞痛和急性冠脈綜合征）、原發性高血壓、心功能不全等疾病的陣發性房顫患者均具備良好的維持竇性心率的功能。他汀類藥物抗炎效果明確，且能夠有效調節患者血脂水平，改善動脈內皮功能，防止動脈粥樣硬化的發生發展。已有報道證實，他汀類藥物能夠降低房顫的發生風險[12]。他汀類藥物可能通過如下作用預防房顫[13-14]：①他汀類藥物具有抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶活性的作用，減少細胞內膽固醇的合成，抑制細胞合成輔酶Q10，降低心肌細胞的線粒體產生三磷酸腺苷，減少能量代謝，影響心肌收縮能力，從而改變心房壓力負荷。②他汀類藥物可通過多途徑增加血管內皮源性一氧化氮合成酶，增加冠狀動脈血流量，改善灌注缺損情況，控制或延緩冠狀動脈狹窄的進展，改善心功能，從而減少心肌缺血事件的發生以及房顫的發生風險。③急性心肌梗死是由于冠脈內的動脈粥樣硬化斑塊破裂誘導發生的，一旦斑塊破裂，則暴露血管內皮下的膠原組織，造成血小板黏附、聚集，形成血栓，阻塞冠狀動脈，進而發生心肌缺血甚至導致心肌梗死；而斑塊穩定性一般是由脂質含量和纖維帽的穩定性決定，他汀類藥物具有促進膠原組織生成、增加纖維帽穩定性的作用，從而增加斑塊穩定性，降低缺血性事件的發生風險。④心房顫動持續發生的重要基礎是患者心房擴大，導致細胞間質纖維化，使細胞變得肥大，心房肌纖維從而發生電生理改變，電重構及組織重構激發了房顫的自我激動；而他汀類藥物可以改變心房組織重構及電重構，抑制房顫的發生。⑤他汀類藥物可調節內皮細胞、粒細胞的黏附分子，減少炎癥反應中產生細胞因子，發揮抗炎作用，影響房顫的維持發生及復發。

目前，心肌梗死后的二級預防主要遵循ABCDE 5條防線，包括阿司匹林、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑 （ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、血壓控制、降低膽固醇、戒煙、控制血糖、合理膳食及健康教育[15-19]。本研究回顧性分析了64例急性心肌梗死后發生房顫的患者的臨床資料，統計分析他汀類藥物的應用對急性心肌梗死患者心房顫動的一級和二級預防是否具有積極影響。結果發現，治療組治療后3個月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均優于對照組水平，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且治療組治療后3個月心力衰竭、冠心病惡化入院、心源性死亡、腦卒中等缺血性相關事件發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。另外，已有研究顯示，隨年齡的逐漸升高，房顫發生率逐漸升高，且急性心肌梗死發生前使用過他汀類藥物患者入院后陣發性房顫發生率明顯低于未使用過他汀類藥物患者，提示急性心肌梗死發生前使用他汀類藥物有助于預防房顫的發生，降低房顫發生風險，有助于提高一級預防療效[20-21]。急性心肌梗死后使用他汀類藥物治療的患者治療后3個月陣發性房顫、持續性房顫、永久性房顫發生率均明顯低于未使用他汀類藥物治療的患者，差異有統計學意義（P＜0.05），提示急性心肌梗死發生后對房顫患者預防性使用他汀類藥物有助于減少陣發性房顫的再發率，以及降低進一步惡化的風險，有助于二級預防[22]。

綜上所述，他汀類藥物可發揮心肌梗死后房顫一級和二級預防作用，改善心血管病患者預后。

[1]張金良，劉玲，柴發合，等.熱浪與居民急性心肌梗死死亡關系的病例交叉研究[J].中華流行病學雜志，2012，33（7）：710-716.

[2]Goldberg RJ，Seeley D，Beeker RC，et al.Impact of atrial fibrillation on the in-hospital and long-term survival of Patients with acute myoeardial infarction：a communitywide PersPeetive[J].Am Heart，1990，119（5）：996-1001.

[3]Wolf PA，Abboh RD，Karmel WB.Airial fibrillation as an independent risk factor for stroke：the Framingham study[J].Stroke，1991，22（8）：953-985.

[4]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環雜志》編輯委員會，等.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[5]《老年人心房顫動診治中國專家建議》寫作組，中華醫學會老年醫學分會，《中華老年醫學雜志》編輯委員會，等.老年人心房顫動診治中國專家建議（2011）[J].中華老年醫學雜志，2011，30（11）：894-908.

[6]李毓萍，王慧宇，劉穎萍，等.不同年齡急性心肌梗死患者心臟超聲的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（9）：787-789.

[7]Hanna IR，Heeke B，Bush H，et al.Lipid-lowering drug use is associated with reduced prevalence of atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic dysfunction[J].Heart Rhythm，2007，3（8）：881-886.

[8]李錦.阿托伐他汀聯合胺碘酮治療陣發性心房顫動的臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16（13）：75.

[9]楊麗嶸，王晨霞，白延平，等.房顫復律方法的研究進展[J].實用醫學雜志，2011，27（22）：4010-4012.

[10]Juurlink DN，Gomes T，Ko DT，et al.A oulation-based study of the drug interaction between rotonum inhibitors and cloidogrel[J].CMAJ，2009，180（7）：713-718.

[11]周建嶺，李志改，馬亭，等.瑞舒伐他汀強化治療冠心病并陣發性心房顫動患者的臨床療效觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（28）：144-146.

[12]劉微微，沃金善，李波，等.瑞舒伐他汀聯用胺碘酮在心房顫動電復律后維持竇性心律中的作用[J].實用醫學雜志，2010，26（14）：2622-2623.

[13]Laufs U，La Fata V，Plutzky J，et al.Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by HMG CoA reductase inhibitors[J].Circulation，1998，97（12）：1129-1135.

[14]楊尚磊，周祁娜，陳華，等.阿托伐他汀對心房顫動預防作用及其電生理機制的實驗研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（5）：449-451，455.

[15]王巖.阿托伐他汀在預防陣發性心房纖顫發作中的療效觀察[J].中國實用醫刊，2012，39（4）：104-105.

[16]熊苓，徐金山.阿托伐他汀鈣治療老年心力衰竭合并陣發性房顫的臨床觀察[J].中國藥房，2013，24（48）：4569-4571.

[17]玄春花，楊光，于治利，等.瑞舒伐他汀對慢性心力衰竭患者心房顫動的預防作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（5）：470.

[18]史曉靜，陶貴周.不同劑量阿托伐他汀對老年冠心病合并心房顫動患者炎癥因子及預后的影響[J].臨床心血管病雜志，2010，26（7）：485-487.

[19]涂常瑩.他汀類藥物干預心肌梗死后房顫發生的臨床研究[J].實用醫學雜志，2013，29（5）：805-807.

[20]張健，趙連浩.阿托伐他汀對急性心肌梗死合并心房顫動患者的療效觀察[J].實用醫技雜志，2007，14（27）：3757-3758.

[21]胡法國.阿托伐他汀鈣治療急性心肌梗死合并心房顫動患者的臨床觀察[J].中外醫療，2011，30（27）：120，122.

[22]陳曉毅，楊淑群，詹文偉，等.阿托伐他汀治療陣發性、持續性房顫復律后患者的臨床觀察[J].中國醫藥導刊，2011，13（12）：2180，2194.