王偉明教授治療肝炎后高膽紅素血癥臨床經驗

李長安　辛芳　王偉明

關鍵詞：肝炎；高膽紅素血癥；臨床經驗

中圖分類號：R256.41文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）03-0009-02

肝炎后高膽紅素血癥是一種以血清膽紅素輕度升高（一般17～34 μmol/L，很少超過86 μmol/L）為特征的臨床綜合征[1]；是肝炎的常見后遺癥之一。患者常以間歇性黃疸或隱性黃疸為主訴就診，但并無先天性黃疸、肝炎、肝硬化及肝內外膽管結石的臨床證據。通常以間接膽紅素升高為主，血清膽紅素多有小幅度、較快的波動，每于勞累或感冒后可有輕度升高，但一經休息或感冒痊愈后可迅速下降[2]。西醫治療主要以一般治療及休息為主，可適當加用苯巴比妥等降低血膽紅素藥物，但治療周期較長，常需4～8周，且有一定副作用[3]。導師王偉明教授在大量臨床過程中，總結了肝炎后高膽紅素血癥的治療經驗，并且臨床療效顯著。現將經驗總結如下。

1對病因病機的認識

現代醫學認為肝炎后高膽紅素血癥是病毒性肝炎后膽紅素代謝障礙引起的，主要由于肝臟對間接膽紅素的攝取和結合功能受損，使血中間接膽紅素升高[3]。王師根據大量臨床經驗，總結認為，由于肝炎早期大量使用清熱解毒及苦寒之品，損傷脾胃，影響脾胃氣機升降，運化失司，津液運化失常，凝聚中焦為痰為飲，進一步損傷脾胃。痰飲凝聚中焦，影響肝膽疏泄，膽汁不循常道，溢于肌膚，可見身目黃染。痰飲本性屬濕，濕性粘滯，故病情纏綿難愈。本病與一般黃疸不同，病機常為虛實夾雜，而病程也相對較長。

2辨證治療經驗

2.1扶正祛邪肝受疫毒，病犯肝臟，肝木久病必克伐脾土，且久病脾胃必有虛損，脾之健運受阻，常現脾虛之象：乏力，腹脹，納呆，舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈滑或緩。所謂見肝之病，則知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，故退黃必先健脾，固正扶本方可使邪去不留。健脾之法根據臨床辨證選擇，祛濕健脾多選茯苓、薏苡仁、蒼術、厚樸；益氣健脾多選黃芪、黨參、白術、山藥、甘草等；理氣健脾多選陳皮、化橘紅、枳實、木香等；芳香健脾多選藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等。另外，《四圣心源·黃疸根源》云：“其起于濕土，而成于風木。”黃疸之病變臟腑在于肝膽脾胃。肝體陰而用陽，所以成黃疸者，濕邪與瘀熱損傷肝體，導致肝用失常。柔肝之體可以養肝之用。故在治療過程中多以養血柔肝之劑，投以當歸、白芍等品。

2.2利濕退黃肝炎早期過用苦寒敗胃等，導致脾胃虛弱，脾陽受損，運化失常，水失輸布，痰濕內生，肝膽疏泄失常，膽汁不循常道，發為黃疸。《金匱要略·黃疸病脈證并治》亦謂“然黃家所得，從濕得之”。說明黃疸的病機是濕邪為患，濕邪困脾，久郁化火，所以脾色外現發為黃，故祛濕以退黃乃治本之法。濕邪退去，脾之運化功能逐漸恢復，此時，飲食納入之水谷精微方可更好輸布周身，人之正氣逐漸恢復，邪氣亦不可干。針對濕邪所居位置不同，可對證選藥。上焦濕熱可用芳香化濕法，藥選藿香、佩蘭、玫瑰花、代代花；中焦濕熱可用健脾祛濕法，藥選茯苓、薏苡仁、山藥、蒼術、白術等；下焦濕盛可用淡滲利濕法，藥選豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前草、大腹皮等。

2.3活血通絡《金匱要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行。”指出黃疸的另一致病關鍵便是“瘀”。常為濕瘀互結或瘀血阻絡，終致經絡不暢，血脈瘀滯，氣機失調，水濕停滯不去而為黃疸。黃疸與肝、脾密切相關，此二者均為血臟。黃疸多瘀與現代醫學急慢性肝炎引起的血液流變學異常、肝臟微循環障礙異常相吻合，各種原因引起的慢性肝炎均有肝細胞炎癥、壞死、纖維化表現。當如關幼波所言“治黃必治血，血解黃易卻”，以活血化瘀之法退黃，臨床可根據病情程度及病程長短選擇不同用藥。如疾病初期，起病較早，瘀血未成不明顯，可選用郁金、茵陳、川芎、當歸、月季花活血退黃；如疾病經久不愈，瘀血癥候已現，身體疼痛，固定不移，舌暗紅，舌下瘀斑，可選用丹參、紅花、桃仁、三七活血祛瘀。

2.4條達肝氣肝臟疾患，肝失調達之性，疏泄功能異常。肝失疏泄，則膽汁的分泌和排泄失常，使膽汁不循常道，滲入血液，泛溢肌膚而形成黃疸；另外，木不疏土，影響脾之運化，使濕邪內阻，而發生黃疸。因此，肝氣郁結是本病的重要病機。治療上王師在運用上述方法同時，加用疏肝理氣之品，如柴胡、香附、佛手、麥芽等，使肝氣條達，肝用正常，則諸癥可隨之緩解。

2.5勞逸適度內經云：“肝者，羆極之本也。”指出肝臟與機體活動能力、身體勞累有關。肝病病人常有易疲勞，乏力等癥候。因此，肝炎后高膽紅素血癥急性期應盡量減少體力和腦力活動，多臥床休息，“肝藏血，臥則血歸于肝”，臥床休息有助于肝功能恢復，有利于肝臟對膽紅素代謝，降低高膽紅素血癥。恢復期應逐漸增加身體鍛煉，增加機體抵抗力。另外還應避免和消除勞累，飲酒、感冒等加重黃疸因素。

3討論

肝炎后高膽紅素血癥中醫屬于黃疸病范圍，中醫認為，黃疸的病機關鍵是濕，正如《金匾要略·黃疸病并脈癥病治》指出“黃家所得，從濕得之”。病位主要在脾，涉及肝膽。如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色黃，疲熱以行。”然本病與平常黃疸不同，由于肝炎前期使用大量損傷脾胃藥物，導致濕瘀互結的同時，脾胃功能的下降，因此，治療上需健脾補虛的基礎上，加之化瘀祛濕，使黃去而不傷正。

4驗案舉例

張某，女，59 歲。2012-03-18就診。主訴：身目黃染2月。患者既往2月前曾查體發現乙型病毒性肝炎，經保肝、降酶及對癥治療后炎癥好轉，但膽紅素仍持續較高，服用利膽退黃西藥治療，效果不顯。現癥見：身目黃染，黃色晦黯，肝區偶有不適，雙脅脹滿，食納差，大便質稀，小便少，色黃。舌稍黯紅，苔偏白膩，邊有齒痕，脈沉細。實驗室檢查：乙肝表面抗體、e 抗體、核心抗體陽性，總膽紅素78.4 μmol/L，間接膽紅素62.5 μmol/L；肝功、凝血未見明顯異常。西醫診斷：肝炎后高膽紅素血癥。中醫診斷：黃疸-肝郁脾虛，濕瘀互阻。治法：益氣健脾，疏肝活血，利濕退黃。處方：茵陳20 g，生黃芪20 g，郁金15 g，佛手12 g，柴胡12 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，清半夏9 g，丹參12 g，厚樸15 g，焦三仙15 g，炙甘草6 g 7劑，日 1 劑，水煎服。服藥1周后就診，黃疸明顯消退，偶有腹脹，二便調，小便色黃。復查總膽紅素48.6 μmol/L。前方加薏苡仁30 g。繼服2周，并隨證加減，黃疸癥狀全部消失。

按：患者中老年女性，乙肝表面抗體、e 抗體、核心抗體陽性，且有乙肝病史。身目黃染，小便色黃，脈沉細，辨病為黃疸，辨證屬脾虛濕阻。肝區不適，雙脅脹滿為肝郁之征。舌黯紅，必有血瘀。舌苔白厚膩，舌邊有齒痕，大便偏稀，脈沉細皆為痰濕內阻、脾虛之象。且黃疸日久，久病必虛。故治以益氣健脾、疏肝理氣、活血祛濕為法。方中茵陳利膽退黃，黃芪益氣健脾為君藥。郁金、佛手、柴胡條達肝氣，黨參、白術、茯苓健脾，共為臣藥，陳皮、清半夏理氣化痰，厚樸寬中下氣除滿，丹參活血通絡，焦三仙消食健脾，共為佐藥。甘草調和諸藥。本方配伍嚴謹，緊扣病機，健脾補虛利濕退黃，療效顯著。參考文獻：

[1]Bogomolov BP.Differential diagnosis of diseases associated with jaundice[J].Khirurgiia（Mosk），2005，（9）：5-7.

[2]Reichel C，Grunhage F.Differential diagnosis of jaundice[J].MMW FortschrMed，2006，148（3）：37-40.

[3]斯崇文.肝炎后高膽紅素血癥[J].中醫臨床雜志，1985，1（3）：33-34.（收稿日期：2014-01-13）