酒石酸布托啡諾靜脈自控鎮痛對母嬰安全的影響

房先杰，彭艷紅，陳新艷，牛世坤

0 引言

κ-阿片肽受體激動劑酒石酸布托啡諾的主要代謝產物可激動κ-阿片肽受體，對μ-受體則具有激動和拮抗雙重作用。其主要與中樞神經系統(CNS)中的相應受體相互作用，間接發揮其藥理作用，包括鎮痛作用。同時，還有減少呼吸系統自發性的呼吸、咳嗽、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮靜等藥理作用。鎮痛效價約為嗎啡的5～8倍，血清蛋白結合率約為80%，在≤7 ng/mL的濃度范圍內呈濃度依賴關系。本方法旨在通過研究不同濃度的布托啡諾用于靜脈分娩鎮痛的有效性及安全性，探討尋找一種操作方便、并發癥少、起效快、鎮痛完善、適用于整個產程的安全、便捷的分娩鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年6月我院80例足月、頭位、單胎的產婦，年齡19～38歲，ASAⅠ～Ⅱ級，一般情況良好，骨盆測量均無異常，估計經陰道分娩無困難，自愿要求實施分娩鎮痛的產婦。80例產婦隨機分成布托啡諾組(按布托啡諾用藥濃度的不同分為3組。A組:0.06%;B組:0.08%;C組:0.1%)和對照組(D組:不選擇分娩鎮痛，未經任何鎮痛藥物干預)，每組20例。布托啡諾組于產程進入活躍期(即宮口開至3～4 cm)，常規鼻導管吸氧3 L/min，進行外周靜脈穿刺，穿刺成功后連接一次性使用電子微量輸液泵(江蘇亞光，YG-B-2)，A組、B組、C組用藥濃度為50 mL生理鹽水分別含布托啡諾3、4、5 mg(濃度分別為:0.06%、0.08%、0.1%);首次量3 mL，背景量3 mL，PCA(患者自控按壓)3 mL/次，鎖定時間30 min，產程中不再加用其他鎮痛藥物。所有產婦平均活躍期結束時間約2 h，產程中使用心電監護裝置檢測各項生命指標(BP、HR、SpO2、R)。

1.2 觀察指標 ①VAS(視覺模擬鎮痛)評分，記錄鎮痛前、宮口開大3 cm、5～6 cm(鎮痛中)、10 cm(宮口開全)3個時段疼痛評分及PCA按壓次數;②新生兒Apgar評分:分別觀察新生兒出生1 min、5 min、10 min 的 Apgar評分表現;③產婦不良表現:惡心嘔吐，呼吸抑制(1 min呼吸次數＜10次或持續鼻導管吸氧3 L/min后，產婦血氧飽和度仍＜94%)，瘙癢，鎮靜嗜睡，心動過緩;④布托啡諾血藥濃度:分別采集產婦宮口開大10 cm時，母體靜脈血和新生兒娩出后臍帶動脈混合血的血藥濃度;⑤產婦外周血中不同時段β-內啡肽(β-EP)濃度:分別采集產婦用藥前，用藥30 min后，宮口開大10 cm時3個時段的外周靜脈血。采用高效液相色譜紫外檢測法，測定全血中布托啡諾血藥濃度［1］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0統計學軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組產婦一般資料比較 四組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 四組產婦各時間點VAS評分比較 布托啡諾組VAS評分在整個產程進展中明顯低于對照組(P＜0.05)，組內比較，B、C組VAS評分低于A組(P＜0.05)，且按壓次數也低于 A組(P＜0.05)。見表2。

表1 四組產婦一般資料比較

表2 四組產婦監測各時間點的VAS評分(±s)

表2 四組產婦監測各時間點的VAS評分(±s)

注:與D組比較，#P＜0.05;與A組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 例數 鎮痛前宮口開大3 cm 6 cm 10 cm PCA 按壓次數A組 20 8.2±1.1 6.0±0.7# 5.0±1.2# 5.1±1.3#2.8±0.9 B組 20 7.5±2.3 3.9±1.2*# 2.9±0.8*# 2.7±0.7*# 1.2±0.5＊＊C組 20 8.3±1.2 3.7±1.1*# 2.8±0.9*# 2.8±0.6*# 0.8±0.3＊＊D組20 8.1±1.5 8.0±1.1 9.0±0.2 9.1±0.3 -

2.3 血藥濃度比較 組內比較，布托啡諾組新生兒娩出后臍帶動脈混合血的血藥濃度明顯低于產婦宮口開大10 cm時母體靜脈血的血藥濃度(P＜0.05)，說明布托啡諾在透過胎盤屏障后，臍帶血藥濃度已明顯減低，對胎兒是安全的。布托啡諾組3個時段的外周靜脈血β-EP的濃度明顯低于對照組(P＜0.05)，A、B、C三組比較差異無統計學意義。見表3。

表3 布托啡諾組母體靜脈血和臍帶動脈血藥濃度的比較(±s)、布托啡諾組與對照組外周靜脈血β-EP的濃度比較

表3 布托啡諾組母體靜脈血和臍帶動脈血藥濃度的比較(±s)、布托啡諾組與對照組外周靜脈血β-EP的濃度比較

注:與用藥前比較，*P＜0.05;與D組比較，#P＜0.05;與母體靜脈血藥濃度比較，△P＜0.05;與C組比較，▲P＜0.05

組別 例數母體靜脈血β-EP的濃度(pg/mL)用藥前 用藥30 min 宮口開大10 cm母體靜脈血藥濃度(ng/mL)臍帶動脈血藥濃度(ng/mL)A組 20 865.4±103.2 610.8±86.1*# 443.6±62.2 5.32±0.81 1.35±0.22△▲B組 20 846.2±105.1 522.4±66.3*# 336.7±75.8 6.89±0.53 1.82±0.51△▲C組 20 881.7±96.2 488.3±35.3*# 279.4±26.5 8.44±1.01 2.25±1.17△D組20 881.7±96.2 906.7±55.2 984.4±46.1 - -

2.4 新生兒Apgar評分比較 布托啡諾組與對照組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)(見表4)。

2.5 不良反應 組間比較，布托啡諾組產婦鎮靜表現高于對照組(P＜0.05)，其余不良反應比較差異無統計學意義(P＞0.05)。組內比較，A、B組鎮靜表現低于C組(P＜0.05)，C組有個別嗜睡表現，B組較適宜。見表5。

表4 新生兒Apgar評分(±s)

表4 新生兒Apgar評分(±s)

組別 例數1 min 5 min 10 min A組20 9.0±0.5 9.1±0.4 9.0±0.4 B組 20 8.9±0.7 9.6±0.4 9.1±0.6 C組 20 8.4±0.6 8.6±0.6 8.7±0.5 D組20 9.0±0.5 9.7±0.7 9.7±0.5

表5 產婦不良反應比較(例，%)

3 討論

分娩鎮痛是每一位產婦都應享有的權利，在確保母嬰安全的前提下，開展分娩鎮痛以減少母親分娩時的痛苦，一直是國內外產科醫師和麻醉醫師關注的一個重要的健康和社會問題。目前，臨床上開展的分娩鎮痛方法主要有硬膜外阻滯、腰硬聯合阻滯、靜脈麻醉［2］、針刺麻醉，以及水中分娩［3］和拉瑪澤心理疏導鎮痛等方法［4］。但是，椎管內麻醉操作復雜，風險較高，其他方法鎮痛效果又不理想［5］。本方法旨在通過研究不同濃度的布托啡諾用于靜脈分娩鎮痛的有效性及安全性，探討尋找一種操作方便、并發癥少、起效快、鎮痛完善、適用于整個產程的安全便捷的分娩鎮痛方法。κ-受體參與鎮痛，且與神經內分泌及免疫調節有關，與κ受體作用的阿片類藥物并不引起呼吸抑制［6］，此外，κ受體也調控脊髓鎮痛、鎮靜和瞳孔縮小［7］。酒石酸布托啡諾主要代謝產物激動κ-阿片肽受體，對μ-受體則具激動和拮抗雙重作用。維持母體血相對穩定的布托啡諾濃度，可以有效地緩解產痛［8］，同時減輕產婦恐懼、焦慮的情緒，抑制寒戰、嘔吐等產程并發癥［9］。

通過對母體靜脈血和臍帶動脈血藥濃度的比較，發現布托啡諾雖然可以透過胎盤屏障，但是在胎兒臍血內的濃度明顯低于母體，且不引起新生兒不良反應［10］，對新生兒Apgar評分無明顯影響。用藥30 min后，宮口開大10 cm時，三個時段的外周靜脈血β-內啡肽的濃度顯示，在靜脈使用布托啡諾后，產婦外周靜脈血β-內啡肽的濃度明顯下降，且隨血藥濃度的相對穩定而更加明顯。通過對三組不同濃度布托啡諾的組間比較，發現B組0.08%的布托啡諾在分娩鎮痛中效果理想，不良反應輕，對新生兒Apgar評分無影響，是適宜于靜脈分娩鎮痛的理想藥物。

靜脈自控泵注濃度為0.08%的酒石酸布托啡諾，對于活躍期產婦可使母體靜脈血中β-EP的濃度明顯降低，鎮痛效果確切，不良反應發生率低，對新生兒Apgar評分無影響，可以安全有效地應用于靜脈分娩鎮痛，值得臨床推廣研究。

［1］周春晶，岳云，宋鐵兵，等.高效液相色譜-紫外檢測法測定母體靜脈及新生兒臍動、靜脈血內瑞芬太尼血藥濃度［J］.中國臨床藥理學雜志，2010，26(2):141-143.

［2］周春晶，王冰舒.瑞芬太尼用于靜脈分娩鎮痛2例［J］.哈爾濱醫藥，2009，29(5):74.

［3］馬愛玲.水中分娩與自然分娩效果的比較分析［J］.中國醫學創新，2012，21(7):124.

［4］蔡林燕.拉瑪澤分娩法在自然分娩中的臨床效果［J］.中國婦幼保健，2012，14(7):2239-2240.

［5］王勇，冷佳宏.布托啡諾與嗎啡在剖腹產術后患者自控鎮痛的比較［J］.中國誤診學雜志，2008，8(15):3608-3609.

［6］黃宇光，黃文起，李剛，等.酒石酸布托啡諾鎮痛專家共識［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(10):1028-1029.

［7］姚獻強，劉昱升，雷黎明.靜脈泵注布托啡諾復合硬膜外嗎啡減輕剖宮產術后鎮痛不良反應的觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(1):58-59.

［8］何秀麗，汪慶玎，李學民.布托啡諾鎮痛對清宮術后子宮收縮痛的影響［J］.中國誤診學雜志，2010，10(36):8831-8832.

［9］李潤林，陳博言.布托啡諾對剖宮產麻醉后寒戰的療效觀察［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(13):2101.

［10］姚飛，朱愛兵，沈明坤.瑞芬太尼對靜脈分娩鎮痛的效果及對血漿泌乳素影響的分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16(7):120-121.