頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄42例療效觀察

宋洪生，吳 芳，孫 巖，袁 海，金 星

頸動脈狹窄是腦卒中的獨立危險因素［1]，采用頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄來預防缺血性腦卒中已被逐漸接受［2]。血管腔內技術的發展，使頸動脈支架成形術(carotid artery stenting，CAS)被廣泛應用于頸動脈狹窄患者的治療中［3]。我科2009年3月到2013年12月采用CAS治療頸動脈狹窄患者42例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，其中男24例，女18例，年齡53～80歲，平均62.4歲。病變部位:左側17例，右側19例，雙側6例。所有患者均有不同程度的腦缺血表現:其中短暫性腦缺血發作15例，表現為黑矇6例，記憶力減退3例，短暫性偏癱4例，發作性暈厥5例，語言功能障礙2例。查體:頸部可聞及血管雜音。病變范圍在頸動脈分叉處及頸內動脈起始部。

1.2 手術方法 行選擇性頸動脈及全腦血管造影，分析頸動脈病變狹窄程度、范圍、斑塊的性質。導絲導管配合，首先將導絲送入頸外動脈，更換260 cm加硬超滑導絲，然后更換長管鞘，并將管鞘置于頸總動脈內，位于病變下端3～4 cm處。應用肝素并監測活化凝血時間，維持其在250～300 s。保護傘小心通過頸動脈狹窄段，于頸內動脈巖段打開，保護傘直徑一般與頸內動脈直徑相當即可。若病變段狹窄嚴重，可考慮行預擴張。經鞘管做路徑圖，將支架輸送至病變段并釋放。支架長度要超出病變段5 mm以上，直徑應為病變近遠端正常管徑約10%，跨分叉部位病變支架直徑的選擇以頸總動脈為主。殘余狹窄率≤30%即可認為手術成功，否則行支架內后擴張。后擴張球囊選擇應與頸內動脈直徑相一致，并且后擴張應盡量一次完成，反復多次的擴張球囊容易造成支架擠壓及切割斑塊而使其脫落。最后回收保護傘，在體外打開，用肝素鹽水沖洗，觀察有無脫落組織碎片。另外需要強調的是在手術過程中保護傘固定要確定，避免來回移動，造成頸動脈痙攣。

1.3 術后處理 監測一般生命體征、神經系統癥狀及體征，并監測活化凝血時間，術后72 h內應用抗凝治療，口服玻立維75 mg/d，時間3個月;腸溶阿司匹林100 mg/d，長期。術后第1、3、6個月進行影像學復查，以后每年復查1次。

2 結果

42例患者手術全部成功，腦保護傘順利回收，其中7例發現細小脂質顆粒，2例發現小碎片。術后隨訪2～24個月，平均11個月。隨訪期間，1例死于惡性腫瘤，1例死于心肌梗死，3例出現支架內再狹窄，但無臨床癥狀，未作處理。其余患者支架無移位，支架內血流通暢，無腦缺血癥狀。見圖1。

圖1 某患者頸動脈支架成形術前后腦血管造影

3 討論

20世紀70年代，Mathias［4]首先報道了單純球囊擴張術治療頸動脈狹窄，但未得到廣泛開展。90年代Marks等［5]首次報道了頸動脈支架置入術，隨后CAS得到了迅速發展。CAS是治療頸動脈狹窄的一個簡單、安全、有效的手段，它的出現和發展使頸動脈內膜剝脫術的金標準地位受到來自多方的質疑［6]。CAS 相對于頸動脈內膜剝脫術的優勢［7-8]:非動脈粥樣硬化的狹窄;傳統手術難以抵達部位的狹窄;復發性頸動脈狹窄;年邁體弱，不能承受手術或拒絕手術者。但是CAS也有其局限性［9-10]:對于病變嚴重鈣化或血栓形成者，頸動脈迂曲狹窄嚴重者，手術中進入導絲和球囊困難者，或進入過程中腦電有異常改變者，都應慎重。

腦保護裝置的出現及應用，降低了CAS的并發癥，使其安全性有了大大提高［11]。主要有兩種:血流逆轉裝置，其原理是分別用球囊阻斷頸總動脈和頸外動脈，因為Willis環的存在，決定了同側頸內動脈中血流是遠離腦組織的，動脈粥樣斑塊碎片從頸動脈壁剝離不會隨血流至腦內。尤其對頸內動脈近分叉處狹窄和嚴重扭曲的頸內動脈特別有效。當結束手術撤出時，要點是一定要抽吸一定量血液，使脫落的動脈粥樣硬化斑片或碎屑隨血液抽出。過濾傘能在不改變血流的同時對栓塞起到防護作用，但是它有穿越損傷，且需要適當的安放位置。在過濾傘回收時應注意觀察其形態，后退時注意觀察支架的位置，盡量減少摩察，防止支架移位。

如何降低并發癥是CAS的關鍵所在。筆者體會:在操作前，對于形態學和臨床上存在的危險，應作詳細評估。正確的操作計劃和技術路線、適當的藥物選擇以及選擇合適的材料可以減少并發癥的發生。圍手術期的抗血小板治療可以有效抑制血小板聚集。術中肝素化，保持活化凝血時間為250～300 s。盡可能少地在病變部位操作，造影可以在頸總、頸外動脈進行。腦保護裝置固定要確定，避免來回移動造成頸動脈痙攣［12]。支架能夠通過狹窄段的情況下，不預擴，直接釋放，殘余狹窄率≤30%即可認為手術成功。若后擴張應盡量一次完成，否則容易造成支架擠壓及切割斑塊而使其脫落［13]。

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