嬰兒發(fā)育性髖關節(jié)異常的超聲篩查

王雯雯 張菲菲 李 蓉 湯哲瑩 潘 蕾 劉功姝

天津市婦女兒童保健中心功能檢查科 300070

發(fā)育性髖關節(jié)異常（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童期最常見的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病之一，是一種與出生有關的髖關節(jié)發(fā)育性病變，包括從髖關節(jié)發(fā)育不良到髖關節(jié)脫位的一系列異常表現(xiàn)。DDH早期診斷和治療可以減少手術(shù)率和術(shù)后并發(fā)癥，防止骨性關節(jié)炎的過早發(fā)生［1，2］。目前，髖關節(jié)超聲檢查技術(shù)已應用到新生兒期DDH的廣泛篩查中。Von Kries等［3］報告德國對所有新生兒行B超早期篩查后，DDH的手術(shù)率由1‰降至0.26‰，取得良好的社會效益。本研究通過對10 262例嬰兒發(fā)育性髖關節(jié)異常超聲篩查結(jié)果的分析，旨在探討超聲檢查在DDH篩查中的應用情況。

1 資料與方法

1.1 對象 2009年6月－2010年5月，本中心篩查的天津市兒童系統(tǒng)管理內(nèi)不滿6個月的嬰兒10 262例，共20 524個髖關節(jié)，其中男5 419例，女4 843例，出生天數(shù)3～180d，平均（74.1±23.8）d。

1.2 儀器和方法 使用GE Logiq7型彩色多普勒超聲檢查診斷儀6～10MHz線陣探頭對10 262例嬰兒進行超聲檢查。嬰兒取安靜仰臥位，受檢側(cè)下肢自然屈曲，輕度內(nèi)旋。探頭放置于受檢嬰兒下肢外側(cè)大轉(zhuǎn)子處，探頭平行于身體長軸，聲束垂直于骨盆矢狀面；保持探頭頭尾端壓力一致均勻移動探頭，當超聲圖像中出現(xiàn)平直的近端髂骨外緣、清晰明亮的髂骨下緣點、清晰自然的軟骨盂唇以及股骨大轉(zhuǎn)子時凍結(jié)圖像（圖1）。

髖關節(jié)形態(tài)觀察包括：（1）髖臼骨頂標記為凹面、斜面、其他3類；（2）骨性突起標記為銳利、圓鈍、缺失3類。根據(jù)經(jīng)驗，將髖臼骨頂為凹面且骨性突起銳利或圓鈍視為髖臼形態(tài)良好；髖臼骨頂為斜面或髖臼骨頂斜面和／或骨性突起缺失視為髖臼形態(tài)欠佳。

圖1 髖關節(jié)的標準超聲圖像及影像解剖標志

圖像測量（圖2）：將經(jīng)過髂骨骨膜與軟骨膜移行處所做髂骨外緣的切線定為基線；經(jīng)過髖臼內(nèi)髂骨下緣點所做髖臼骨頂?shù)那芯€定為骨頂線，骨頂線與基線的夾角即為α角；經(jīng)過髖臼骨頂邊緣轉(zhuǎn)折點與軟骨盂唇中心的連線定為軟骨頂線，軟骨頂線與基線的夾角即為β角。自髖臼骨頂邊緣的轉(zhuǎn)折點做基線的平行線，目測股骨頭在骨性髖臼內(nèi)的比例定為覆蓋率。

圖2 髖關節(jié)標準超聲圖像的測量標志

1.3 診斷標準 根據(jù)Graf髖關節(jié)冠狀切面超聲檢查法的分型標準［4］對單側(cè)髖關節(jié)進行分型，并根據(jù)下列標準劃分出正常、可疑、異常3類。（1）正常髖關節(jié)：Ⅰa型及Ⅰb型 （覆蓋率≥50%）；（2）可疑髖關節(jié)：Ⅰb型 （覆蓋率＜50%或髖臼形態(tài)欠佳者）、Ⅱa（＋）型、Ⅱa（－）型（髖臼形態(tài)良好者）；（3）異常髖關節(jié)：Ⅱa（－）型（髖臼形態(tài)欠佳者）、Ⅱb型、Ⅱc型、D型、Ⅲ型、Ⅳ型。雙側(cè)髖關節(jié)均為正常者記為正常嬰兒，任何一側(cè)髖關節(jié)為異常者記為異?；純?，其余情況為可疑患兒。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究的20 524個初篩髖關節(jié)中，左側(cè)髖關節(jié)10 262個，檢出正常髖關節(jié)9 705個（94.57%，9 705／10 262），可疑髖關節(jié)493個（4.80%，493／10 262），異常髖關節(jié)64個（0.62%，493／10 262）；右側(cè)髖關節(jié)10 262個，檢出正常髖關節(jié)9 760個（95.11%，9 760／10 262），可 疑 髖 關 節(jié) 472 個（4.60%，472／10 262），異常髖關節(jié)30個（0.29%，30／10 262）。可疑髖關節(jié)左右側(cè)構(gòu)成比分別為4.8%（493／10 262）、4.6%（472／10 262），異常髖關節(jié)左右側(cè)構(gòu)成比分別為0.62%（64／10 262）、0.29%（30／10 262）（表1）。左、右側(cè)髖關節(jié)間檢查結(jié)果有顯著性差異（χ2＝12.91，P＝0.002）。

表1 20 524個髖關節(jié)按側(cè)別檢出情況〔個（%）〕

10 262例初篩嬰兒中，檢出正常嬰兒9 662例（94.15%，9 662／10 262），可 疑 患 兒 517 例（5.04%，517／10 262），異常患兒83例（0.81%，83／10 262），其中左側(cè)髖關節(jié)為異常的患兒53例（0.52%，53／10 262），右側(cè)髖關節(jié)為異常的患兒14例（0.14%，14／10 262），雙側(cè)髖關節(jié)為異常的患兒16例（0.16%，16／10 262），至少一側(cè)髖關節(jié)為脫位的患兒11例（0.11%，11／10 262）?？梢苫純耗小⑴畼?gòu)成比分別為 2.82%（153／5 419）、7.52%（364／4 843），異?；純耗小⑴畼?gòu)成比分別為0.17%（9／5 419）、1.53%（74／4 843）（表2），性別間檢查結(jié)果有顯著性差異（χ2＝180.38，P＜0.01）。

表2 10 262例嬰兒按性別檢出情況〔n（%）〕

349例初篩可疑患兒1個月后復查了髖關節(jié)超聲，發(fā)育為正常的嬰兒275例（78.8%，275／349），發(fā)育為異常的患兒6例（1.72%，6／349），仍有68例（19.48%，68／349）患兒需要繼續(xù)觀察。6例發(fā)育為異常的患兒其初篩結(jié)果中，Ⅰb型髖關節(jié)8個，第二次超聲檢查后5個轉(zhuǎn)為異常髖關節(jié)，3個仍為Ⅰb型髖關節(jié)但α角度減小。綜合兩次超聲檢查結(jié)果，共檢出DDH異?；純?9例，檢出率為0.87%（89／10 262），其中雙側(cè)髖關節(jié)均異常的患兒18例，單側(cè)髖關節(jié)為異常的患兒71例。

3 討論

3.1 發(fā)育性髖關節(jié)異常的臨床特點 發(fā)育性髖關節(jié)異常病因尚不清楚，但其具有一定的臨床特點，如多單側(cè)發(fā)病，左側(cè)多于右側(cè)，女嬰多發(fā)。本研究初篩結(jié)果顯示單側(cè)髖關節(jié)為異常的患兒占0.65%（67／10 262），雙側(cè)髖關節(jié)為異常的患兒占0.16%（16／10 262），提示單側(cè)髖關節(jié)發(fā)病多；左側(cè)異常髖關節(jié)檢出率是右側(cè)的2.14倍；女性異?；純簷z出率是男性的4.76倍；與發(fā)育性髖關節(jié)異常的臨床特點相符。

3.2 DDH篩查時間的確定 新生兒期髖關節(jié)存在生理性關節(jié)囊松弛，表現(xiàn)為髖關節(jié)不穩(wěn)定，這種髖關節(jié)不穩(wěn)定隨生長可自然恢復正常。因此多數(shù)學者建議DDH檢查在出生后4～6周為宜，以避免由假陽性導致的過度診斷甚至過度治療［5］。本研究嬰兒檢查時間多在出生 4 周后（占 99.9%，10 252／10 262），與之相對應DDH異?；純簷z出率也遠低于國內(nèi)對新生兒篩查的報道結(jié)果［6～8］。

3.3 DDH超聲篩查標準的確定 自20世紀70年代晚期Graf創(chuàng)立髖關節(jié)超聲靜態(tài)檢查方法以來，在發(fā)達國家已將Graf髖關節(jié)冠狀切面超聲檢查法作為DDH篩查的首選方法，國內(nèi)已有很多關于DDH早期超聲檢查的報道［6～8］。與X線相比，超聲能更直觀顯示髖關節(jié)內(nèi)部骨骼、軟骨及髖臼內(nèi)軟組織等結(jié)構(gòu)，能較早發(fā)現(xiàn)髖臼結(jié)構(gòu)上的異常。因此本研究將Graf法作為DDH超聲篩查方法。

本研究考慮到嬰兒髖關節(jié)在出生4周后仍然存在發(fā)育為正常髖關節(jié)的可能性，因此，僅對89例嚴重發(fā)育不良和髖關節(jié)脫位診斷為異常髖關節(jié)，而輕微的發(fā)育不良采用超聲監(jiān)測發(fā)育狀況。在Graf［4］分型標準中，Ⅰ型髖關節(jié)被認為是正常的髖關節(jié)，然而本研究卻發(fā)現(xiàn)6例Ⅰb型髖關節(jié)發(fā)育為異常髖關節(jié)，因此，把Graf法作為DDH超聲篩查的首選方法時應該適當擴大可疑嬰兒的比例，把部分Ⅰb型髖關節(jié)納入到可疑范圍以便監(jiān)測發(fā)育情況，以免漏診而延誤治療時機。

3.4 天津市DDH超聲篩查模式 2006年天津市啟動了《加強三級預防減少傳染病危害控制出生缺陷》項目，該項目是天津市“十一五”公共衛(wèi)生重點項目。兒童發(fā)育性髖關節(jié)異常的早期篩查是該項目延伸的一項工作，項目于2008年啟動。該項目以超聲檢查為主要篩查手段，以臨床異常體征檢查為輔助措施，通過三級婦幼網(wǎng)絡實施并管理，形成區(qū)（縣）婦幼保健機構(gòu)初篩－市婦幼保健機構(gòu)復篩－天津醫(yī)院小兒骨科確診的篩查模式。本中心為市婦幼保健機構(gòu)，承擔超聲初篩標準的制定、超聲復篩、數(shù)據(jù)管理、篩查質(zhì)量控制。該項目中超聲檢查的醫(yī)生均有多年超聲檢查經(jīng)驗，學習Graf髖關節(jié)冠狀切面超聲檢查法相對較容易；兒童保健醫(yī)生僅對臨床異常體征進行檢查，不涉及髖關節(jié)穩(wěn)定性的檢查（即Barlow、Ortolani試驗），因為Barlow、Ortolani試驗對于沒有任何骨科臨床經(jīng)歷的兒童保健醫(yī)生而言學習相對困難；因此以超聲檢查為主要篩查手段更利于DDH篩查的順利實施。

綜上所述，Graf髖關節(jié)冠狀切面超聲檢查法的運用使發(fā)育性髖關節(jié)異常在小嬰兒期被檢出，超聲檢出DDH的情況與臨床特點相符，本研究選用的超聲篩查標準避免部分病例的漏診，本文數(shù)據(jù)及超聲篩查標準可以為初篩機構(gòu)提供必要的參考。

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