無創正壓通氣技術在慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼衰患者中的應用

楊吉祥 汪和中

1 安徽省懷寧縣人民醫院內科 246121； 2 安徽省懷寧縣計劃生育服務站

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統的常見病和多發病，當其進展至晚期，常由于上呼吸道感染等各種誘因而致氣道阻塞進一步加重，加之呼吸肌疲勞，出現嚴重缺氧及二氧化碳潴留，最終導致呼吸衰竭而危及生命。半個世紀以來，機械通氣已成為治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的最主要手段，治療效果得到肯定［1］，但因其依從性差、氣管切開后并發癥較多，費用大，臨床應用受到一定的局限。而無創呼吸機治療成功率較高，在許多大醫院已經普遍用于臨床［2］。近年來我院也逐漸開展了無創正壓通氣技術治療COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭，取得較好效果，現將46例治療資料總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月－2013年12月間收治的COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭患者46例，在內科常規治療基礎上（包括抗感染、祛痰、平喘及酌情給予糖皮質激素等）采用BiPAP無創呼吸機治療，作為治療組，其中男26例，女20例，年齡49～89歲，平均年齡（71.8±8.2）歲；收集我科2007年1月－2009年12月間僅給予內科常規治療COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭患者43例，作為對照組，其中男25例，女18例，年齡48～87歲，平均年齡（68.9±7.7）歲；兩組患者臨床資料差異無統計學意義。且所有患者診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》中 COPD標準［3］。

1.2 治療方法 在內科常規治療的基礎上，予以使用BiPAP無創呼吸機，采用S／T模式，選擇合適的硅膠面罩，固定帶松緊適度，盡量避免漏氣，患者體位為半臥位。設置好呼吸機相關參數，并根據患者狀態隨時調整，通氣時間也根據不同患者進行設定，直到患者病情穩定、呼吸衰竭糾正為止。

1.3 療效判斷及觀察指標 使用無創呼吸機治療后，應密切觀察病情，如臨床癥狀明顯改善、呼吸困難減輕，提示治療有效，繼續按原方案治療，治療有效的病例比較治療前、后在自主呼吸狀態下動脈血氣分析結果，同時監測治療前、后呼吸頻率、心率及SaO2的變化，臨床癥狀和不良反應等指標。若治療后癥狀無改善和出現神志障礙，則視為試用BiPAP無效，應立即采用氣管插管。對照組的療效判斷和觀察指標同前。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計分析軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前、后數據比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 治療結果

2.1 治療組46例患者中，在無創通氣治療后，38例臨床癥狀明顯改善，通氣時間2～18d，5例呼吸道感染重，氣道分泌物過多，改用氣管插管，插管率為10.9%（5／46），其中3例死于多器官功能衰竭，病死率為6.5%（3／46）；對照組有11例常規治療無效，其中8例病情惡化，改用氣管插管，插管率為18.6%（8／43），病死率為11.6%（5／43），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療效果比較〔n（%）〕

2.2 治療前，對照組與觀察組患者的基礎情況和血氣指標差異大致相似，無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組分別進行組內比較，HR、RR、PaCO2均明顯降低，PaO2、SaO2均顯著升高，具有統計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示：治療組各項指標的改善幅度均較對照組顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后各項指標對比（±s）

表2 兩組COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后各項指標對比（±s）

注：t1 兩組治療前、后比較，P＜0.05；t2 治療前兩組間比較P＞0.05；t3治療后兩組間比較P＜0.05。

對照組（n＝32） 治療組（n＝38）治療前 治療后 t1治療前 治療后 t1 t2 t 3 pH 值 7.12±0.21 7.22±0.09 2.008 7.13±0.15 7.32±0.12 2.101 0.7682.011 PaO2（mmHg） 52.97±4.18 69.87±4.87 2.185 53.76±3.89 86.92±5.41 2.226 0.942 2.145 PaCO2（mmHg） 69.87±5.24 56.79±5.09 2.055 71.36±4.02 44.79±4.28 2.330 1.235 2.336 RR（次／min）29±5 24±3 2.031 30±4 20±4 2.122 0.985 2.003 HR（次／min）114±13 97±10 2.114 115±12 86±7 2.315 0.712 2.021 SaO2（%）82.36±5.7 88.26±6.1 2.016 83.12±6.1 94.35±5.8 1.995 0.8431.998

2.3 不良反應：治療組46例患者在接受無創正壓通氣治療過程中，先后有5例出現不同程度的胃腸脹氣，出現口干舌燥4例，面罩接觸部位局部皮膚發紅、起水皰1例，經與患者溝通交流后，均繼續完成治療，未發現嚴重的無創正壓通氣相關并發癥。

3 討論

人工通氣是目前治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者常用的方法。有創通氣需要氣管插管或氣管切開，常常給患者帶來一定的痛苦，同時還容易導致呼吸機相關肺炎等多種并發癥。所以臨床上常在呼吸衰竭發展到危及生命程度時才考慮進行有創通氣。而無創通氣依從性較好，無明顯嚴重的并發癥，近10年來成功地應用于臨床，尤其應用于急性加重期慢性阻性肺疾病（COPD）患者時，能明顯降低氣管插管率，減少呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生，還可通過有創－無創的序貫方式，有效促進早期撤機和拔除氣管插管［4］。目前最常用的無創正壓通氣的呼吸機有兩種通氣模式，持續氣通正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP），而雙水平正壓通氣是現在臨床上最常用的通氣模式［5］，筆者采用BiPAP治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，避免了氣管插管，臨床癥狀得到明顯改善，治療后呼吸頻率、心率及SaO2等指標基本恢復到正常水平；治療前兩組患者臨床資料及血氣分析指標大致相當，無統計學差異（P＞0.05），兩組治療后在自主呼吸狀態下動脈血氣分析結果均得到明顯改善，具有統計學意義（P＜0.05）；尤其治療組改善更為顯著，顯示出明顯優勢，治療后兩組間血氣分析結果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，治療組氣管插管率（10.9%）和死亡率（6.5%）均較對照組（18.6%、11.6%）明顯降低。而且，治療組無1例發生無創通氣相關性肺炎，無1例因不良反應而終止無創通氣治療，說明無創正壓通氣安全，并發癥低，患者的耐受性和依從性均較好。

本研究還表明，采用無創機械通氣技術治療COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭，操作簡單、靈活，極大的減少了呼吸機相關肺炎的發生，降低了治療費用，患者能正常進食流質、半流質飲食，甚至可以用語言同家人及醫務人員交流，往往容易被接受，是治療AECOPD所致呼衰的一種重要方法［6］，可以作為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者重要的治療手段。然而，雖然與有創通氣比較，無創正壓通氣操作簡單，使用方便，上呼吸道防御功能不受損害，減少了氣管插管或氣管切開的并發癥，也減少了醫生和護理人員的工作量。但是無創正壓通氣也有不足之處，如壓力過高時容易發生面罩漏氣，對于支氣管、肺部感染嚴重，呼吸分泌物較多，中樞神經系統嚴重受到抑制的患者則難以獲得滿意的療效。本研究顯示，無創正壓通氣治療組有效率達到82.6%，明顯優于對照組的74.4%；楊文林等報道開展NIPPV搶救各種原因引起的呼吸衰竭患者350例，成功率為83.4%，失敗率為16.6%［7］，而國內多項臨床薈萃結果顯示采用BiPAP治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭成功率為80%～85%［8］，結果相近；因此，無創正壓通氣目前并不能完全取代有創通氣。如果在使用過程中患者出現病情進展，應立即采用有創通氣。

［1］鄧清軍，蔡云剛，曾紅玉.無創正壓通氣治療AECOPD并Ⅱ型呼衰的臨床治療分析〔J〕.臨床肺科雜志，2008，1（33）：286－287.

［2］吳祖鳳，李秀.無創呼吸機輔助治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察〔J〕.安徽醫學，2007，28（6）：540－542.

［3］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［4］Antonelli M，Pennisi MA，Montini L.Clinical review：Nonin－vasive ventilation in the clinical setting－experience from thepast 10years〔J〕.Crit Care，2005，9（1）：98.

［5］龍勝澤，秦志強，黃國蘭，等.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的切換時機探討〔J〕.重慶醫學，2008，37（24）：2820.

［6］徐道洲，劉琨，唐暉.雙水平無創氣道正壓通氣治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭失敗原因分析〔J〕.安徽醫學，2011，32（12）：2027－2028.

［7］楊文林，王麗華，王海峰.無創正壓機械通氣治療呼吸衰竭失敗的原因分析〔J〕.安徽醫藥，2008，12（6）：518－520

［8］劉景云，馬政權.無創正壓呼吸機治療老年Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析〔J〕.當代醫學，2012，18（4）：79－80.