周期性與持續性營養輸注在呼吸衰竭機械通氣患者中的應用分析

韓 婧 鄧立普

湖南省衡陽市南華大學附屬南華醫院中心ICU，湖南 衡陽 421000

機械通氣方式及參數的變化可在不同程度上影響機體的應激狀態，而營養支持作為危重癥患者的重要治療手段，輸注方式的不同同樣有可能對機體的應激狀態造成一定的影響，因此，本文通過觀察周期性與持續性營養輸注方式對呼吸衰竭機械通氣患者機體血糖及炎癥因子的影響，旨在探討更加有利于患者預后的營養輸注方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年6月我院重癥監護室住院患者106例。所有入選病例均符合以下標準:①呼吸衰竭的診斷標準 (PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50 mmHg);②行無創通氣或氣管插管/氣管切開有創通氣;③入ICU時血糖水平符合空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L;④需營養支持 (腸內或腸外)。排除標準:①近3個月內曾全身應用腎上腺皮質激素、生長激素的患者;②有甲狀腺病史者;③自主經口間斷進食者;④孕婦。106例患者中男性67例，女性39例，年齡45歲～75歲。隨機分為觀察組和對照組，每組53例。兩組患者性別、年齡、病種構成等方面比較無統計學差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究所有患者營養支持達目標喂養量(126～147)KJ/kg.d后，保持外源性胰島素用量及營養物質成分不變，腸外營養以3L袋形式經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈輸注，腸外營養經鼻胃管或胃/腸造瘺管輸注，對照組采用微量泵16h周期性輸注，觀察組采用微量泵24h持續性輸注，腸內營養者允許間斷較短時間鼻飼藥物或沖洗管道。治療時間均為7d。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的血糖波動及干預前后總體平均血糖水平。采用ELISA法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白 (hs-CRP)水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以均數±標準差 (±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組干預前后總體血糖平均水平的比較 對照組和觀察組干預前總體血糖平均水平分別為 (9.2±2.3)mmol/L和 (9.1±2.4)mmol/L，二者之間差異無統計學意義 (P＞0.05)。干預后，對照組血糖為 (8.5±1.6)mmol/L與干預前比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，而觀察組干預后血糖水平為 (7.9±1.3)mmol/L較干預前顯著降低 (P＞0.05)，且低于對照組干預后血糖水平 (P＜0.05)。且對照組在治療過程中各時間點血糖水平波動明顯，各點血糖水平差異有高段統計學意義 (P＜0.01)，而觀察組各點血糖水平差異無統計學意義 (P＞0.05)。

2.3 兩組血清炎癥因子的比較

干預后，兩組的CRP、TNF-α、IL-6較干預前顯著降低 (P＜0.01)，IL-4水平顯著升高 (P＜0.01)。干預后兩組進行比較，觀察組的CRP、TNF-α、IL-6較對照組降低更加明顯 (P＜0.01)，而IL-4水平升高更加顯著(P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組CRP、TNF-α、IL-6、IL-4水平的比較 (±s)

表1 兩組CRP、TNF-α、IL-6、IL-4水平的比較 (±s)

注:與干預前比較，△P＜0.01;與對照組比較，▲P＜0.01。

組別 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) IL-4(ng/L)對照組 干預前3.5 ±0.9 71.3 ±14.6 82.5 ±17.1 4.1 ±0.3干預后 2.3 ±0.7△ 59.7 ±12.3△ 74.1 ±12.5△ 4.5 ±0.5△觀察組 干預前3.6 ±0.8 73.5 ±15.1 85.3 ±18.6 4.2 ±0.4干預后 1.7 ±0.6△▲ 51.2 ±11.6△▲ 56.7±15.4△▲ 4.9±0.3△▲

3 討論

危重癥特別是行機械通氣的呼吸衰竭患者機體極易出現應激性高血糖、全身炎癥等反應[1]，機械通氣本身可激活細胞內信號傳導途徑，導致全身炎癥反應和多臟器功能衰竭[2]。研究顯示，危重患者機體血糖水平及炎癥因子水平與疾病轉歸及預后有密切關系[3]，控制血糖在10.0mmol/L以下及抑制機體炎癥反應可改善患者預后，減少并發癥。營養支持治療除可改善患者營養狀況外，還可影響炎癥因子水平。研究顯示不同營養輸注方式可對危重患者血糖、呼吸功能的改善產生不同影響，因此，有必要選擇一種更好的營養支持方式。

本文顯示，兩組經干預后，血糖水平均顯著降低，說明，營養支持可對危重患者的血糖起到控制作用，而觀察組干預后血糖水平更低于對照組，提示持續性營養輸注方式較周期性輸注更加有利于血糖的控制，進一步觀察兩組的血糖波動，結果顯示對照組在治療過程中各時間點血糖水平波動明顯 (P＜0.01)，而觀察組各點血糖水平穩定，表明持續性營養輸注能更好地控制血糖波動。

hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-4是重要的炎癥細胞因子，均為反應機體炎癥及應激的指標。其中，hs-CRP、TNF-α、IL-6可增加白細胞的炎性滲出，促進炎癥介質的釋放，而IL-4可通過負調節機制抑制Th1細胞介導的免疫反應而發揮抗炎作用。通過減少促炎因子的釋放，增加抗炎因子的合成可抑制機體的炎癥反應，改善預后。本研究結果顯示，兩種輸注方式均可改善患者的各炎癥因子水平，使hs-CRP、TNF-α、IL-6水平降低，IL-4水平提高，但采用持續性營養輸注其作用更加顯著，而觀察組的血糖水平更加穩定可能與持續性營養輸注可更好地控制機體炎癥反應，從而進一步減輕胰島素抵抗有關。

綜上，持續性營養輸注方式下的血糖水平較周期性營養輸注更加穩定，更有助于改善呼吸衰竭機械通氣患者血清炎癥因子水平，從而進一步改善患者預后。

[1]王新穎，潘莉雅，李維勤，等.n-9單不飽和脂肪酸減輕危重癥病人的氧化應激和過度炎癥反應[J].腸外與腸內營養，2010，17(6):323-325.

[2]朱宏飛，馮丹，姚尚龍，等.大潮氣量機械通氣對大鼠肺組織急性炎癥、氧化應激及細胞凋亡的影響 [J].華中科技大學學報 (醫學版)，2010，39(1):59-63.

[3]WINKELMAN C，HIGGINS P A，CHEN Y J，et al.Cytokines in chronically critically ill patients after activit and rest[J].Biol Res Nurs，2007，8(4):261-271.