后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放式腎癌根治術(shù)的療效比較

鄭 斌（榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶榮昌 402460）

后腹腔鏡下手術(shù)在腎癌治療中的應(yīng)用已極為廣泛。本院于2009年1月至2012年2月采用后腹腔鏡下手術(shù)治療腎癌38例；2004年1月至2009年1月采用開放式手術(shù)治療腎癌49例。與開放式手術(shù)相比，后腹腔鏡下手術(shù)具有出血少、損傷小、恢復(fù)快、患者住院時間短等優(yōu)點?，F(xiàn)將兩種術(shù)式對比研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）后腹腔鏡組：2009年1月至2012年2月于本院行后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)的早期腎癌患者38例，男25例、女13例，年齡41～79歲，平均58.6歲，左側(cè)20例、右側(cè)18例，腫瘤直徑2.0～7.2cm，平均 4.5cm，TNM 分期為T1N0M0 22例、T2N0M0 6例。（2）開放手術(shù)組：2004年1月至2009年1月于本院行開放式腎癌根治手術(shù)的早期腎癌患者49例，男30例、女19例，年齡43～81歲，平均55.4歲，左側(cè)23例、右側(cè)26例，腫瘤直徑3.1～9.4cm，平均5.8cm。TNM分期為T1N0M0 44例、T2N0M0 5例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小及腫瘤分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）后腹腔鏡組均為全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，手術(shù)床為折刀位。首先在第12肋下緣與骶棘肌外側(cè)交界處下1～2cm切開皮膚2cm左右，用食指和彎鉗鈍性分開各層肌肉直至腰背筋膜，中彎鉗分開腰背筋膜，食指緊貼腰大肌將腹膜推開，擴(kuò)開一腔隙，插入自制水囊擴(kuò)張器，囊內(nèi)注水500～600mL，擴(kuò)張5min后，取出水囊；在腋中線與髂嵴交界處上方2cm做第2個操作孔，放入腹腔鏡；腹腔鏡直視下在腋前線與肋弓交界處下方2cm做第3個操作孔；以7號絲線全層縫合切口后，在兩縫線間置入10mm套管針（Trocar）；連接氣腹機(jī)，注入 CO2，壓力13～15mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa），肋緣下2個操作孔，分別放入超聲刀和操作鉗；在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，用直角鉗或吸引器分離出腎動脈，腎門處發(fā)現(xiàn)或觸及腎動脈搏動后，分離腎動脈起始部，隨即以 Hem－o－lock夾夾閉腎動脈并離斷；分離腎靜脈，以鈦夾夾閉腎靜脈并離斷；完全游離腎臟后壁，分離后腹膜返折至腎周筋膜的界限，并將腎周筋膜從后腹膜分離開來；利用超聲刀將腎周筋膜連同腎上腺從膈下游離，接著分離腎臟上極內(nèi)側(cè)至腎門；右側(cè)腎癌手術(shù)時可在暴露下腔靜脈時顯露腎上腺中央靜脈，左側(cè)腎癌手術(shù)時可見腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈，以Hem－o－lock夾處理后離斷；腎周筋膜外分離至髂血管水平，切開腎周筋膜，分離輸尿管，兩重 Hem－o－lock夾處理后離斷；分離腎下極內(nèi)側(cè)至腎門，分離腎門周圍結(jié)締組織和血管鞘，完全游離腎臟；將腎臟放入自制標(biāo)本袋，延長第1操作孔約5 cm后取出腎臟；留置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后半年隨訪復(fù)查1次，包括X線胸片、超聲等檢查，隨訪2個月至2年［1－3］。（2）開放手術(shù)組均為硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，升高腰橋，11肋間切口，依層次進(jìn)入，在腎周筋膜外游離腎臟背側(cè)，找到腎動、靜脈，并分別結(jié)扎、切斷；在腎脂肪囊外分離腎上極和腹側(cè)，于髂血管水平切斷、結(jié)扎輸尿管；連同Gerota筋膜完整取出腎臟、輸尿管，留置腹膜后引流管。術(shù)后半年隨訪復(fù)查1次，包括X線胸片、超聲等檢查，隨訪2個月至2年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組共87例患者均成功施行手術(shù)，圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥。后腹腔鏡組無術(shù)中需輸血的患者，開放手術(shù)組2例患者因術(shù)中出血較多行輸血治療。后腹腔鏡組3例患者出現(xiàn)腹膜損傷、2例出現(xiàn)胸膜損傷，均在術(shù)中行修補(bǔ)術(shù)，未行其他特殊處理。后腹腔鏡組手術(shù)時間為（148.8±39.1）min，長于開放手術(shù)組［（132.3±37.1）min］，但二者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后腹腔鏡組術(shù)中出血量為（92.2±23.7）mL，開放手術(shù)組術(shù)中出血量為（288.3±35.5）mL，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。后腹腔鏡組下床活動時間為（69.8±9.2）h，術(shù)后住院時間為（6.1±1.4）d，均優(yōu)于開放手術(shù)組（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較見表1。術(shù)后隨訪2個月至2年，除失訪的6例開放手術(shù)組患者外，其余所有患者在隨訪期內(nèi)均無腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等比較（）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 手術(shù)時間（min）估計術(shù)中失血量（mL）下床活動時間（h）住院時間（d）38 148.8±39.1 92.2±23.7 69.8±9.2 6.1±1.4開放手術(shù)組 49 132.3±37.1 288.3±35.5 32.6±10.2 8.9±1.9 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜后腹腔鏡組0.05

3 討 論

早期腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適應(yīng)證主要為T1期腎腫瘤，但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證可包括直徑不超過10cm的腎腫瘤［4－5］。腹腔鏡腎癌根治術(shù)可采用經(jīng)腹腔及經(jīng)后腹腔兩種入路，兩種方法各有利弊，主要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗和熟練程度選擇合適的途徑。本院采用經(jīng)后腹腔入路，該入路和經(jīng)腹腔入路相比雖然操作空間相對較小，但避免了腹腔臟器的干擾，以及對腹腔臟器的損傷和腫瘤細(xì)胞腹腔種植。

本研究顯示，后腹腔鏡入路腎癌根治術(shù)和開放式手術(shù)在手術(shù)時間方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）后腹腔鏡入路腎癌根治術(shù)操作不夠熟練可能是導(dǎo)致手術(shù)時間較長的重要原因；（2）采用后腹腔鏡入路腎癌根治術(shù)時，在腎臟切除后仍需切開一長約7cm左右切口以取出腎臟，切開和縫合操作導(dǎo)致手術(shù)時間延長。

后腹腔鏡下能較為清晰地辨認(rèn)腎周相對無血管間隙，即：腰肌前間隙、腹膜與腎周筋膜前葉之間間隙、腎上腺底部與腎上極之間間隙、腎周筋膜尖部間隙。上述間隙中均為白色蜂窩狀組織，血管少，相對易分離，使得后腹腔鏡下根治術(shù)術(shù)中患者出血較少。對于如何避免術(shù)中大量出血，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾方面：（1）術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，了解是否存在動脈性腎臟迷走血管；（2）處理好腎動脈后仔細(xì)觀察腎靜脈，如果腎靜脈仍然較充盈，提示可能存在副腎動脈，需仔細(xì)分離、尋找。

有研究報道腹腔鏡手術(shù)有助于減少術(shù)中出血量少、縮短患者住院時間，且術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快［6－10］。筆者結(jié)合臨床工作經(jīng)驗及本研究結(jié)果，也證實了這一結(jié)論。后腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，出血少，尤其是對腰部肌肉群損傷小，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后腰部活動受限也相對較小，縮短了住院時間。

本研究中后腹腔鏡組3例患者出現(xiàn)腹膜損傷、2例患者出現(xiàn)胸膜損傷，均在術(shù)中行修補(bǔ)術(shù)，未行特殊處理。對各研究組患者隨訪2個月至2年，除失訪的6例開放手術(shù)組患者外，其余所有患者均無腫瘤復(fù)發(fā)。后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放式腎癌根治術(shù)相比具有術(shù)中出血少、患者恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，而且后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放式腎癌根治術(shù)短期療效相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究證實。

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