微創經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石效果評價

孟慶榮（萊蕪市人民醫院泌尿外科，山東萊蕪 271000）

鹿角形腎結石又稱鑄型腎結石，可占據腎盂和部分或全部腎盞，分為完全性和部分性兩種［1］。以往治療鹿角形腎結石多采用腎實質切開取石術，手術創傷較大，并發癥較多。微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）是在經皮腎鏡取石術（PCNL）的基礎上發展而來的取石術［2］。為探討開放手術和MPCNL治療鹿角形腎結石的療效和安全性差異，筆者回顧性分析了80例鹿角形腎結石患者臨床資料，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據所采用的術式，將2011～2012年本院收治的鹿角形腎結石患者80例，分為開放手術組和MPCNL組。開放手術組40例，男23例、女17例，年齡23～64歲，平均（44.84±12.63）歲，結石最大直徑（41.11±7.50）mm，腎盂分離（17.44±7.44）mm，左側19例，右側15例，雙側6例。MPCNL組40例，男25例、女15例，年齡25～63歲，平均（45.17±13.29）歲，結石最大直徑（41.68±7.75）mm，腎盂分離（17.73±8.24）mm，左側16例，右側16例，雙側8例。所有患者均經超聲、靜脈尿路造影、中段尿培養、普通CT（或多層螺旋CT）檢查確診。病例排除標準：有嚴重慢性內科疾病，無法耐受手術；體質量指數大于28，過度肥胖；腎結核、腎結石合并腎積膿等非典型性患者；合并腎或腎盂出口畸形患者；脊柱嚴重畸形患者［3－4］。兩組在年齡、性別、體質量、病情等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放手術組 開放手術組患者行連續硬脊膜外阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉，健側側臥位，取11肋下入路，切開腎盂和腎竇內腎盂取石或先行氣壓彈道碎石后再取出；合并腎積水的患者按照無萎縮性腎實質切開取石。常規留置6F內支架1根，視患者情況留置腎造瘺管，吸收線縫合腎盂，留置腎周負壓引流管。逐層關閉手術切口，絕對臥床休息2周，術后2～3周對殘留結石患者行體外碎石。

1.2.2 MPCNL組 MPCNL組患者行連續硬脊膜外阻滯麻醉，先取截石位，經尿道在患側逆行插管后改俯臥位，B超或C臂機X線定位下依據結石分布情況選擇穿刺點，穿刺后退出針芯置入導絲，沿導絲用筋膜擴張器從8F擴張到14～18F，并留置相應撕開式工作鞘。用氣壓彈道碎石器或鈥激光在輸尿管腎鏡直視輔助下碎石后以取石鉗夾出。術后常規留置雙J管及腎造瘺管。2d后拍攝腹部X線片，未發現結石的患者行腎造瘺管造影，了解結石清除情況。如果結石取凈且患者未出現術后發熱或出血，術后5～7d拔除腎造瘺管。若復查發現腎內殘留結石，則根據結石大小及分布行二期PCNL或體外沖擊波碎石術。全部患者分別建立1～5個工作通道。術后2～3周拔除雙J管。

1.2.3 觀察指標 統計并比較兩組患者手術時間、術中出血量、血紅蛋白下降量、住院時間、治療費用、結石排凈率、二期排石率和并發癥發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計進行數據分析；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較 開放手術組手術時間及住院時間長于MPCNL組，術中出血量、血紅蛋白下降量大于MPCNL組，但治療費用低于MPCNL組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（）

表1 兩組患者手術情況比較（）

注：與開放手術組比較，＊P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 血紅蛋白下降（g／L） 住院時間（d） 治療費用（千元）開放手術組 40 165.50±23.60 240.54±115.43 30.25±4.68 12.53±3.53 12.43±4.73 MPCNL組 40 113.65±28.25＊ 135.63±66.35＊ 12.57±3.32＊ 7.43±1.25＊ 17.18±3.68＊

2.2 治療結果比較 開放手術組結石排凈率67.50%（27／40），2例保守治療殘石排出，2例結石較小未引起感染或發熱癥狀未行二期排石，二期排石率22.50%（9／40），并發癥發生率25.00%（10／40），無術中意外切除患腎，胸膜損傷4例，術后高熱4例，漏尿1例，傷口感染1例。MPCNL組結石排凈率87.50%（35／40），2例保守治療殘石排出，二期排石率7.50%（3／40），并發癥發生率7.50%（3／40），未出現中轉開放手術患者，術后高熱2例，拔除腎造瘺管時出血1例。MPCNL組結石排凈率高于開放手術組，并發癥發生率低于開放手術組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組治療結果比較［%（n）］

3 討 論

鹿角形腎結石是一種特殊類型的結石，形狀復雜，常伴有反復發生的尿路感染和慢性腎功能不全，是臨床處理較為困難的結石類型［5］。對于直徑小于2cm的結石，在尿路通暢的情況下可采用體外碎石，但是直徑在2.5cm以上的鹿角形腎結石的體外碎石療效較差，多次治療還可造成腎臟和腎周組織損傷，導致腎萎縮及腎性高血壓［6］。因此，手術治療是鹿角形腎結石的首選方案。

開放手術取石曾經是治療鹿角形腎結石的“金標準”方法，但手術創傷較大，術后恢復慢，并發癥多。由于手術阻斷腎蒂血流，廣泛切開腎實質，可導致腎功能損傷，但是對合并腎盞頸狹長或腎盂出口畸形患者有一定的臨床應用價值［7－8］。PCNL是近年來將綜合經皮腎造瘺、腎鏡操作和腔鏡碎石取石技術而發展起來的一項新技術，但通常需擴張通道26～30F以上，手術創傷依舊較大，出血多［9］。MPCNL則僅需擴張通道至14～16F，利用輸尿管鏡替代腎鏡，和標準的PCNL相比可有效避免術中腎實質撕裂、大出血等并發癥［10］。本研究發現，MPCNL組手術時間、住院時間均短于開放手術組，術中出血量、血紅蛋白下降量少于開放手術組，但治療費用高于開放手術組（P＜0.05）；MPCNL組結石排凈率高于開放手術組，并發癥發生率低于開放手術組（P＜0.05）。由此可見，MPCNL可以提高結石清除率，減小手術創傷，促進患者恢復，適用于經濟條件較好的患者。術前進行詳細的影像學檢查，探查結石的形狀和分布及其與腎臟結構的關系，是減少術后并發癥的關鍵步驟［11］。同時也應當明確手術適應證，當鹿角形腎結石合并腎重度積水時并不適用于MPCNL。重度腎積水患者的集合系統空間較大，結石容易滑落，碎石容易殘留在體內，因此還是應優先選擇開放手術。

綜上所述，MPCNL治療鹿角形腎結石可以縮短手術時間，減少術中出血量和術后并發癥，而且結石清除率較高，但治療費用較高。

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