北京協和醫院2000～2013年血培養病原菌分布及耐藥性分析＊

張 慧，楊啟文，徐英春，謝秀麗，陳民鈞（.北京協和醫院檢驗科 00730 ；2.河北省廊坊市人民醫院檢驗科 065000）

血流感染是社區和醫院內感染的重要類型，血培養則是診斷血流感染、確定病原菌的重要方法。血流感染的病原菌分布具有地區性差異，多數地區以革蘭陽性球菌為主，但革蘭陰性菌和真菌的分離率有增加的趨勢，部分地區革蘭陰性菌的分離率甚至已超過革蘭陽性菌［1－3］。本研究對北京協和醫院2000～2013年血培養分離獲得的連續非重復病原菌進行了分析，旨在探討病原菌分布特征以及耐藥性變遷，現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2000年1月至2013年12月北京協和醫院門急診和住院患者血培養分離獲得的病原菌7 199 株，均為全院血培養連續分離的非重復首次分離株（分離獲得的棒桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌、微球菌屬、芽孢桿菌屬未納入統計）。質控菌株（大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、肺炎克雷伯菌 ATCC700603 、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌 ATCC49247、流感嗜血桿菌ATCC49766）由北京協和醫院檢驗科保存。

1.2 儀器與試劑 藥敏紙片均購自英國OXOID公司。Mueller－Hinton瓊脂、添加5%脫纖維羊血的 Mueller－Hinton瓊脂基質粉均購自美國BBL公司。Bact／Alert 3D全自動血培養儀購自法國生物梅里埃公司，BACTEC9120全自動血培養儀及Phoenix100微生物自動鑒定和藥敏儀購自美國BD公司。

1.3 方法 （1）按照常規操作規程進行菌種鑒定，包括常規生化鑒定和自動化儀器鑒定。（2）采用紙片擴散法測定抗菌藥物對菌株的抑菌圈直徑，具體操作步驟參照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）文件 M2－A11［4］。2008～2013年葡萄球菌藥敏試驗檢測使用Phoenix100微生物自動鑒定和藥敏儀進行。紙片擴散法和Phoenix100分析儀藥敏檢測結果判讀參照CLSI文件M100－S23，其中頭孢哌酮／舒巴坦的折點參照頭孢哌酮［5］。（3）大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）檢測采用雙紙片協同試驗。協同試驗選用的藥敏紙片為頭孢噻肟（30μg）、阿莫西林／克拉維酸（20／10μg）和頭孢他啶（30μg）。操作參照文獻［6］。頭孢噻肟或頭孢他啶任一紙片抑菌圈直徑處于中介或耐藥區間且與阿莫西林／克拉維酸紙片抑菌圈有協同現象即判定菌株產ESBLs。

1.4 統計學處理 采用 WHONET5.6軟件進行藥敏試驗數據結果統計分析，計算敏感率、中介率、耐藥率等指標。

2 結 果

2.1 菌株分布 血培養分離病原菌以革蘭陰性需氧和兼性厭氧菌為主，分離率為40.6%～54.2%，2009～2013年有升高趨勢。凝固酶陰性葡萄球菌分離率為18.7%～35.1%。其他革蘭陽性需氧菌和兼性厭氧菌（主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）分離率較穩定，為19.7%～25.8%。酵母菌（念珠菌和隱球菌）分離率為0.5%～5.7%；絲狀真菌（主要為馬爾尼菲青霉菌和鐮刀菌）分離率較低，為0.0%～0.6%。

2.2 2011～2013年血培養主要病原菌分布及藥物敏感性（1）主要病原菌的構成：2011～2013年血培養共分離非重復病原菌2 285 株，菌株分布見表1。凝固酶陰性葡萄球菌主要以表皮葡萄球菌（37.6%）、溶血葡萄球菌（13.5%）和人葡萄球菌（12.8%）為主。（2）主要革蘭陰性病原菌藥物敏感性：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率前三位抗菌藥物依次為美羅培南、亞胺培南和厄他培南；除氨曲南外，銅綠假單胞菌對其他所測試抗菌藥物的敏感率均大于70.0%；除米諾環素外，鮑曼不動桿菌對其余藥物敏感率均小于25.0%。見表2。（3）主要革蘭陽性病原菌藥物敏感性：在凝固酶陰性葡萄球菌中，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN）占80.7%，敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧；金黃色葡萄球菌中，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）占42.3%，敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧；糞腸球菌敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧；屎腸球菌敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧。見表3。

表1 2011～2013年血培養病原菌分布

表2 2011～2013年血培養主要革蘭陰性病原菌藥物敏感性（%）

表3 2011～2013年血培養主要革蘭陽性病原菌藥物敏感性（%）

2.3 多重耐藥菌分離率的年度變遷 產ESBLs大腸埃希菌分離率在2000～2003年從39.1%升至60.3%，2004～2013年變化較小，為53.5%～60.8%。產ESBLs肺炎克雷伯菌分離率為17.9%～42.1%，2008～2009年較高，2012～2013年降至26.9%。碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率（0.0%～7.9%）高于大腸埃希菌（0.0%～2.6%）。亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌分離率升高緩慢，為8.3～32.3%，2012～2013年為24.2%。亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌2000～2001年檢出率為0.0%，2004～2005年升高至48.5%，2006～2007年有所下降，2008～2009年又升至78.8%，至2012～2013年為79.1%。MRSA分離率在2000～2013年顯著降低，從2000～2001年的63.6%降至2012～2013年的37.3%。萬古霉素耐藥糞腸球菌分離率在2006～2007年升至3.0%，之后降低，2010～2013年未檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌。萬古霉素耐藥屎腸球菌分離率在2006年后升高較快，至2012～2013年為10.0%。

3 討 論

血流感染是社區和醫院內重要感染類型，也是導致感染性疾病患者病死率較高的重要原因。對血流感染的病原菌及其耐藥性進行連續監測是臨床醫生正確經驗治療血流感染的基礎，對降低血流感染患者病死率和加強合理用藥有重要意義。

在北京協和醫院2000～2013年血培養分離病原菌中，革蘭陰性需氧和兼性厭氧菌分離率穩中有升，從2000年的46.9%升高至2013年的52.7%，而革蘭陽性球菌分離率從2000年的52.5%降至2013年的43.3%，主要原因為凝固酶陰性葡萄球菌分離率由2000年的29.8%降至2013年的18.7%，其他革蘭陽性菌（主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）分離率則較穩定，為19.7%～25.8%。值得注意的是，酵母菌（主要為念珠菌和隱球菌）分離率呈緩慢上升趨勢，2013年分離率已上升至3.9%。本研究結果與Aung等［2］對澳大利亞三級醫院2001～2009年血流感染病原菌分布調查結果類似，在該時間范圍內，澳大利亞一家三級醫院血流感染革蘭陰性菌分離率由44%升至53%，革蘭陽性菌分離率由49%降至45%。另一項在巴西進行的兒童院內血流感染的研究中，革蘭陰性菌占49.0%，革蘭陽性菌占42.6%，真菌占8.4%［3］。

2011～2013年的數據表明，血流感染病原菌分離率居于前五位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（20.5%）、大腸埃希菌（18.2%）、肺炎克雷伯菌（8.9%）、金黃色葡萄球菌（8.2%）和鮑曼不動桿菌（7.3%）。凝固酶陰性葡萄球菌在血培養病原菌分布中的排名有一定爭議，因為此類菌不但是引起血流感染的重要病原菌，也是血培養最主要污染菌［7］。Schnell等［7］的研究顯示，血培養分離的凝固酶陰性葡萄球菌中有32%～44%的菌株是真正的血流感染致病菌。對于凝固酶陰性葡萄球菌的意義，實驗室和臨床科室應結合血培養陽性報警時間、送檢套數和陽性套數的比例，以及患者的臨床表現進行綜合判斷。

本研究結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南和厄他培南敏感率較高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素耐藥的主要機制是產生ESBLs，但部分肺炎克雷伯菌也產生AmpC酶［8］。此外，本研究發現碳青霉烯耐藥菌株的分離率在肺炎克雷伯菌中較高，至2012～2013年已占4.3%，而碳青霉烯耐藥大腸埃希菌則較少見。一項病例對照研究顯示，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKp）感染患者的病死率為50.0%，高于碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（CSKp）患者的病死率（25.7%），且作者認為長期使用中心靜脈插管是感染CRKp的獨立危險因素［9］。

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是血培養中最常分離到的非發酵糖革蘭陰性桿菌。亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌分離率升高緩慢。然而，值得擔憂的是，鮑曼不動桿菌的多重耐藥率已升至極高的水平，2011～2013年，除米諾環素和頭孢哌酮／舒巴坦外，鮑曼不動桿菌對其余藥物的耐藥率均已高于70.0%。這與OXA－23型碳青霉烯酶基因在鮑曼不動桿菌中的傳播，以及高流行耐藥克隆株在院內的廣泛分布有重要關系［10］。替加環素對鮑曼不動桿菌有一定的抗菌活性，但其療效尚需更多的臨床觀察驗證［11］。

葡萄球菌根據藥敏特點一般分為甲氧西林耐藥菌株和甲氧西林敏感菌株。本次監測中，MRSA分離率顯著降低，從2000～2001年的63.6%降至2012～2013年的37.3%，但MRSCoN分離率在2010～2013年為80.7%。利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧是對葡萄球菌抗菌活性最高的藥物，金黃色葡萄球菌對上述3種藥物均敏感，凝固酶陰性葡萄球菌僅少量菌株對替考拉寧不敏感。

在血培養分離的革蘭陽性球菌中，腸球菌分離率僅次于葡萄球菌。萬古霉素是治療腸球菌感染的常用藥物。國內關于萬古霉素耐藥腸球菌的報道較少。本研究顯示萬古霉素耐藥糞腸球菌較少，但屎腸球菌對萬古霉素的敏感率逐年降低，至2012～2013年已降至91.0%。

真菌血流感染是近年來日益突出的問題。Al Thaqafi等［12］的研究表明，念珠菌血流感染的粗病死率達到50%～60%。本研究顯示，至2013年血流感染病原菌中真菌分離率已達4.0%，且有上升趨勢。因此，對血培養分離的真菌進行密切監測有重要意義。

本研究的局限性是未對凝固酶陰性葡萄球菌的致病意義進行臨床驗證，因此部分血培養污染的凝固酶陰性葡萄球菌被統計入內。

血流感染的病原學和耐藥性研究對于臨床醫生經驗治療血流感染有重要意義，有必要進行長期的監測，從而為臨床醫生提供及時、準確的數據。

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