腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥療效分析＊

熊紅蓮，趙澤宇，姜艷朋△（.重慶市萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400800 ；.四川省八一康復(fù)中心麻醉科，成都 635）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)于子宮腔以外的其他部位所導(dǎo)致的疾病，在生育期婦女中發(fā)病率較高，好發(fā)于卵巢及腹膜，多為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，常伴有不同程度的盆腔粘連，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性痛經(jīng)加重、盆腔痛和性交痛等癥狀，超過(guò)半數(shù)的患者合并不孕癥［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，EMS的治療也有了新的突破。本研究探討了腹腔鏡聯(lián)合藥物治療EMS的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年1月重慶市萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院收治的EMS患者60例，隨機(jī)均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。試驗(yàn)組患者年齡21～40歲，平均（27.3±1.9）歲；異位囊腫直徑3～10cm，平均（6.24±1.35）cm；單側(cè)囊腫24例，雙側(cè)6例；參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）于1985年制訂的《修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（AFS）》［2］，分為Ⅲ期23例，Ⅳ期7例。對(duì)照組患者30例，年齡22～39歲，平均（29.1±2.7）歲；囊腫直徑4～11cm，平均（5.74±1.18）cm；單側(cè)囊腫22例，雙側(cè)8例；AFS分期為Ⅲ期24例，Ⅳ期6例。所有患者肝功能正常，無(wú)手術(shù)及用藥禁忌證。兩組患者年齡、囊腫部位、臨床分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用美國(guó)Stryker電視腹腔鏡系統(tǒng)，在患者月經(jīng)過(guò)后3～5d行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前完成常規(guī)檢查及手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，行四孔法，氣腹壓力10～13mm Hg；腹腔鏡探查整個(gè)盆腔，根據(jù)病變部位和粘連程度行盆腔粘連分離松解術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)和盆腔內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)，盡量恢復(fù)盆腔內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后用生理鹽水沖洗腹腔，在盆腔內(nèi)放置幾丁糖以預(yù)防盆腔粘連，并給予患者抗感染治療。

1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 試驗(yàn)組于術(shù)后采用丹莪婦康煎膏治療，l0克／次，2次／天，開(kāi)水送服，經(jīng)期不停藥，共治療6個(gè)月。對(duì)照組于術(shù)后采用丹那唑治療，200克／次，3次／天，共治療6個(gè)月。

1.2.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療后1、3、6、12月進(jìn)行婦科檢查、超聲檢查，以及雌二醇、糖鏈抗原125（CA125）、肝功能指標(biāo)水平檢測(cè)；觀察患者癥狀緩解情況，以及有無(wú)并發(fā)癥、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、肝功能損害、陰道出血、更年期反應(yīng)等）、復(fù)發(fā)。患者痛經(jīng)、盆腔痛和月經(jīng)紊亂等癥狀完全消失或程度明顯減輕判為癥狀緩解［3］；治療后B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)上述癥狀判為復(fù)發(fā)。癥狀緩解率＝癥狀緩解患者例數(shù)／患者總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率＝復(fù)發(fā)患者例數(shù)／患者總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS12.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t或F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 60例患者均成功實(shí)施并完成手術(shù)，均經(jīng)術(shù)后病理活檢確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。試驗(yàn)組患者中，19例行單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，10例行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，1例行單側(cè)附件切除術(shù)，24例同時(shí)行盆腔粘連松解術(shù)。對(duì)照組患者，17例行單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，11例行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，2例行單側(cè)附件切除術(shù)，22例同時(shí)行盆腔粘連松解術(shù)。兩組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，無(wú)發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥者。

2.2 兩組患者癥狀緩解率和復(fù)發(fā)率比較 試驗(yàn)組癥狀緩解率為80.00%（24／30），對(duì)照組為86.67%（26／30），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.48，P＞0.05）。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為36.67%（11／30），對(duì)照組為40.00%（12／40），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.07，P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較 治療后肝酶異常、陰道出血、更年期反應(yīng)及惡心、嘔吐發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。試驗(yàn)組有1例患者因惡心、嘔吐嚴(yán)重，在治療第3個(gè)月停藥；對(duì)照組患者中，3例于治療第4個(gè)月，2例于治療第5個(gè)月，因更年期反應(yīng)明顯而停藥。

表1 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者雌二醇、CA125水平比較 兩組患者治療后雌二醇水平均低于治療前，且試驗(yàn)組患者治療后雌二醇水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療后CA125水平均低于治療前，且治療后兩組患者CA125水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者雌二醇及CA125水平比較（）

表2 兩組患者雌二醇及CA125水平比較（）

注：－表示無(wú)數(shù)據(jù)。

雌二醇（pmol／L）CA125（kU／L）組別 n治療前 1月 3月 6月 12月 治療前 1月 3月 6月 12月5.6 28 .0±9.5對(duì)照組30 70 .0±23.6 26 .0±13.8 21 .0±11.6 18 .0±9.7 0 .0±0.2 65 .0±22.3 26 .0±18.7 24 .0±12.4 23 .0±10.7 17 .0±8.9 F － 4.52 3.61 P － ＜0.05 ＜試驗(yàn)組30 66 .3±25.5 23 .2±14.2 21 .1±10.8 33 .0±16.2 41 ±23.4 78 .2±19.6 47 .0±17.3 35 .0±11.2 30 .0±1 0 .05

3 討 論

EMS是育齡婦女常見(jiàn)婦科病之一，發(fā)病率約為15%。正常情況下，子宮內(nèi)膜是子宮內(nèi)生長(zhǎng)，且受女性激素的影響，每月會(huì)隨著月經(jīng)脫落一次。如果生理期脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨著經(jīng)血倒流進(jìn)入盆腔中，可導(dǎo)致異位囊腫的形成。80%的卵巢巧克力囊腫累及一側(cè)卵巢，其余的患者則累及雙側(cè)卵巢。隨著病程延長(zhǎng)，囊腫不斷增大，內(nèi)部壓力超過(guò)一定水平時(shí)，可導(dǎo)致破裂滲出，引起局部腹膜炎，最終導(dǎo)致卵巢和周?chē)M織粘連。

EMS的治療需達(dá)到4個(gè)目的：縮小、去除病灶，減輕、控制疼痛，治療及促進(jìn)生育，預(yù)防及減少?gòu)?fù)發(fā)。手術(shù)是治療EMS的主要方法，但由于大多數(shù)EMS患者處于生育年齡，需要保留卵巢，導(dǎo)致手術(shù)治療無(wú)法清除所有的病灶，而殘存病灶有導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)治療的目的在于剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，恢復(fù)盆腔內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)最大限度地保留卵巢［4－5］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后盆腔粘連較為常見(jiàn)，易導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織損傷、感染和反復(fù)發(fā)作。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛。采用腹腔鏡技術(shù)可同時(shí)進(jìn)行診斷和治療，創(chuàng)口和組織損傷小，術(shù)后康復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，彌補(bǔ)了開(kāi)腹手術(shù)的缺陷，適用于各期EMS的治療［6］。然而，異位的內(nèi)膜往往位于腹膜內(nèi)，且常伴有盆腔廣泛粘連，使腹腔鏡手術(shù)無(wú)法根除微小病灶。此外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫具有激素依賴性，使病灶組織具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力［7－8］。未被清除的殘存組織也有可能在激素的作用下出現(xiàn)復(fù)發(fā)。EMS具有的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，是始于細(xì)胞水平，而以盆腔疼痛和不孕為主要特點(diǎn)的持續(xù)性病變。手術(shù)治療只能去除肉眼可見(jiàn)的病灶組織，對(duì)于處于腹膜后，顯微鏡下才可見(jiàn)的微小病灶、非典型的病灶，以及侵襲組織較深的病灶，無(wú)法通過(guò)手術(shù)去除，且嚴(yán)重的組織粘連對(duì)病灶的徹底去除也產(chǎn)生一定的影響。此外，臨床多采用腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除、異位病灶切除及粘連松解術(shù)等非根治性手術(shù)，術(shù)中囊腫容易破裂，流出的囊液可種植于盆腔正常組織，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。因此，單純使用手術(shù)治療EMS，在防止疾病復(fù)發(fā)方面的效果并不理想，有必要在術(shù)后進(jìn)行藥物治療。手術(shù)后用藥的目的在于鞏固手術(shù)效果，抑制病情發(fā)展，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)患者排卵。

有研究表明，子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)與雌激素水平緊密相關(guān)，通過(guò)藥物治療降低患者術(shù)后雌激素水平，有助于抑制異位內(nèi)膜病灶的生長(zhǎng)，在緩解疼痛、改善生育狀況、延緩復(fù)發(fā)時(shí)間方面具有重要作用［9］。西藥治療EMS主要采用假孕或假絕經(jīng)療法。雖西藥治療的療效較佳，但藥物價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)明顯，且存在停藥后復(fù)發(fā)的可能。中醫(yī)認(rèn)為EMS發(fā)病機(jī)制為傷寒相搏導(dǎo)致肝腎功能失調(diào)，沖任不和，瘀血阻滯，離經(jīng)之血集聚日久成為癓瘕。西醫(yī)所認(rèn)為的生殖內(nèi)分泌功能均屬于中醫(yī)中腎的功能，而腎與肝有密切的聯(lián)系，腎虛可致肝郁氣滯以至血淤。EMS屬于自身免疫性疾病，而異位的子宮內(nèi)膜可使外周血和腹腔液中出現(xiàn)的多種特異性抗體是導(dǎo)致患者不孕的重要因素。中藥治療EMS以調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌為原則，主要采用補(bǔ)腎祛瘀并重的藥方。黃芪、人參、冬蟲(chóng)夏草等補(bǔ)腎藥物均有增強(qiáng)淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性的作用，對(duì)導(dǎo)致EMS患者不孕的細(xì)胞免疫功能缺陷具有一定的治療作用?；钛鏊幬铮ㄈ绯嗌?、當(dāng)歸、四物湯等）則能升高患者白細(xì)胞水平，促進(jìn)T細(xì)胞轉(zhuǎn)化。因此，補(bǔ)腎藥物和活血化瘀藥物的復(fù)方制劑在治療EMS及其所致不孕方面具有相應(yīng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。故本研究選擇了以丹參、莪術(shù)、三七等數(shù)味中藥制成的丹莪婦康煎膏。配方中的紫丹參和三七具有改善微循環(huán)的作用，莪術(shù)、赤芍、三棱、紫丹參具有抗腫瘤、抗炎、解痙止痛和降脂抗栓的作用，當(dāng)歸具有雙向調(diào)解子宮收縮和抗炎止痛的作用，香附和延胡索具有解熱、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用。體外研究表明，丹莪婦康煎膏可使異位內(nèi)膜上皮細(xì)胞萎縮、壞死、腺體縮小［10］。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后給予EMS患者丹那唑相比，術(shù)后給予丹莪婦康煎膏雖然無(wú)法提高癥狀緩解率和降低復(fù)發(fā)率，但可明顯降低患者術(shù)后雌二醇水平及陰道出血、更年期反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率，且僅有1例患者因消化道反應(yīng)明顯較重而終止治療。

綜上所述，與丹那唑相比，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合丹莪婦康煎膏治療EMS的療效相似，不會(huì)增加復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

［1］吳春玲.腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（29）：4641－4643.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［3］孫愛(ài)軍，薛薇.不孕患者子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)決策及卵巢功能保護(hù)問(wèn)題［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：617－619.

［4］張春娥，李菊英.丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（6）：1478－1479.

［5］王蕊，文巧英，王蘭銀.丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的臨床效果觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24（14）：1899－1901.

［6］Guo SW.Recurrence of endometriosis and its control［J］.Hum Reprod Update，2009，15（4）：441－461.

［7］張麗.不同劑量甲氨蝶呤保守治療異位妊娠臨床療效觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（15）：2386－2387.

［8］朱姝，溫堅(jiān).腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合達(dá)菲林治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26（36）：5848－5849.

［9］喬海風(fēng)，劉曼華，陶潛.Mmp－9、P53在子宮內(nèi)膜異位癥組織中的表達(dá)及相關(guān)性研究［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2009，29（4）：341－343.

［10］劉莉，朱新群.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后加用藥物輔助治療145例療效觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（21）：3288－3290.