改良尿激酶溶栓方案治療急性腦梗死的有效性及安全性評估

黃書懿 呂平華 呂淑寶 許玉婷 沈偉冰

急性腦梗死是一種常見的神經科急癥，致死率和致殘率高，已成為嚴重的醫學和公共衛生課題。目前理想的治療方法是使早期閉塞的血管再通，因此，溶栓治療是腦梗死最有希望的治療方法，但另一方面由于溶栓治療存在顱內出血、再灌注損傷和再閉塞等嚴重并發癥，使得如何綜合評估其有效性及安全性，從而找出最佳溶栓方案，成為現今神經科界研究的熱點，鑒于此目的，本課題設定改良后的溶栓方案尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml 30 min內靜脈滴注完，繼予尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入，以期評估其有效性及安全性，用于指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將晉江市安海醫院神經內科從2011年1月至2013年4月收治的48例急性腦梗死患者隨機分成治療組和對照組，每組24例，治療組中，男18例，女6例;年齡37～77歲，平均年齡61.8歲;伴高血壓病15例，2型糖尿病3例。對照組中，男17例，女7例;年齡44～79歲，平均年齡62.7歲;伴高血壓14例，2型糖尿病4例。2組一般資料有可比性。

1.2 入選與排除標準 (1)入選標準:①符合1995年全國第4次腦血管病學術會議診斷標準［1］:急性腦梗死起病6 h之內，且CT排除顱內出血者;②無明顯意識障礙;③癱瘓肢體肌力0～Ⅲ級;④年齡＜80歲。(2)排除標準:①溶栓前臨床癥狀已明顯改善者;②近年來有活動性消化潰瘍、胃腸出血，活動性出血和已知出血傾向者;③顱內腫瘤、動脈瘤、血管畸形;④嚴重心功能不全、房顫、空洞性結核、肝腎功能不全;⑤妊娠;⑥正在使用抗凝劑;⑦收縮壓＞26.7 kPa或舒張壓＞14.7 kPa。

1.3 治療方法 治療組應用改良后的溶栓方案(尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml 30 min內靜脈滴注完，繼予尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入)，對照組用常規治療方法(首日阿司匹林0.3 g，第2～7天阿司匹林0.2 g，第8～14天阿司匹林0.1 g，配合腦保護劑、1～2種活血化瘀中成藥)。

1.4 療效評價標準 采用1995年全國第4次腦血管病學術會議制定的臨床療效評定標準［2］:結合患者生活能力狀態評定治療結果分為:(1)基本痊愈:神經功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;(2)顯著進步:神經功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級;(3)進步:神經功能缺損評分減少18%～45%;(4)無變化:神經功能缺損評分減少17%左右;(5)惡化:神經功能缺損評分增多18%以上，包括死亡。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計數資料比較，采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組發現1例在溶栓治療后第3天復查顱腦CT合并腦實質少量滲血，出院時滲血基本控制。2組顯效率和總有效率間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療急性腦梗死的療效對比 n=24，例

3 討論

溶栓治療是急性腦梗死目前最有希望的治療方法，它能使閉塞血管即刻再通，迅速恢復血流，可縮小梗死體積［3］，使缺血再灌注損傷程度降低的有效療法。溶栓治療成功與否，與藥物的種類、劑量、使用方法及使用時間都密切相關。溶栓藥物的選擇目前國內有rt-PA、尿激酶、鏈激酶。目前在我國基層，尿激酶靜脈溶栓因其療效顯著，價格低廉，操作方便而成為首選，陳清棠［4］在國家“九五”公關課題“急性腦梗死(6 h以內)靜脈溶栓治療”中評估過尿激酶治療急性腦梗死的臨床療效，證實尿激酶作為急性腦梗死的靜脈溶栓治療是有效的。關于溶栓時間，目前普遍把腦梗死的超早期治療時間窗定為6 h之內［5］，但國內有關學者在臨床研究中發現溶栓窗外的中小劑量溶栓治療未顯示明顯不良后果［6-8］，同時也有較好療效，另外動物實驗資料表明可逆性缺血變為不可逆性缺血在時空上是一個動態過程，而不是固定時間內的全或無現象，梗塞體積常在血管閉塞后24 h甚至更長時間內未達到高峰，治療時間窗應考慮到缺血程度、側支循環等［9］，因此盡可能地使尚未因缺血而造成的不可逆壞死的腦組織得到血供，對患者的預后將產生重大影響。鑒于此目的，本課題設定改良后的溶栓方案:尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml 30 min內靜滴完，繼予尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入，通過對比，治療組(即改良后溶栓方案組)在治療急性腦梗死，改善患者神經功能缺損方面無論在顯效率及總有效率方面均明顯高于對照組(P＜0.05)，另外，關于出血發生率，曾有學者在大規模的臨床研究［10］中發現尿激酶用量50～150萬U，溶栓治療后非癥狀性出血發生率為4.65%，癥狀性出血為3.91%，本治療組僅出現1例在溶栓治療后第3天復查顱腦CT合并腦實質少量滲血，該例患者后經治療好轉出院，出血發生率4.2%，低于平均水平。治療組另有1例在溶栓治療后1 d出現病情惡化，該例為心源性腦栓塞，累及前后循環，且合并有肺部感染，既往高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫等諸多基礎病，在溶栓未通后病情進展加重，最終家屬放棄治療，病情惡化并非溶栓直接導致。

綜上可見，改良尿激酶溶栓方案治療急性腦梗死有效且安全性更高，值得基層醫院臨床推廣應用。

1 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29:379.

2 中華醫學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準.中華神經科雜志，1996，29:381-383.

3 Memezawa H，Simith ML，Siesjo BK.Penumbral tissue salvaged by reperfusion following middle cerebral artery occlusion in rats.Stroke，1992，23:552-567.

4 陳清棠.國家“九五”公關課題協作組.急性腦梗死的靜脈溶栓治療.中華神經科雜志，2002，35:210-213.

5 王維治主編.神經病學.第4版.北京:人民衛生出版社，2001.130-136.

6 王大成.不同劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死療效比較.廣西醫學，2000，22:696-698.

7 歐陽茴香.多次小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死的臨床研究.南華大學學報醫學版，2002，30:380-382.

8 秦樹巧.小劑量尿激酶聯合低分子肝素治療進展性腦梗死療效觀察.中國實用神經疾病雜志，2010，13:58-59.

9 黃兆章.對急性缺血性卒中治療6小時時間窗的質疑.國外醫學腦血管疾病分冊，1996，4:148.

10 陳清棠.國家“九五”公關課題協作組.急性腦梗死(6h以內)靜脈溶栓治療.中風與神經疾病雜志，2001，18:259-261.