48例經皮單側椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床分析

李 旭 偉 錢 耀 文 錢 軍*

（1.河西學院附屬張掖人民醫院，甘肅 張掖 734000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

1987 年以來GaiibertP 等［1］開始利用椎體成形術治療椎體血管瘤、惡性瘤以及腰椎壓縮性骨折，發展到目前，在骨質疏松伴胸腰椎病理性骨折的治療中采用在強化局麻下行經皮穿刺椎體成形術成為一種常用的方法，這種治療使椎體強度明顯增強，穩定性進一步改善，而其操作過程是采取經皮穿刺，再將椎體內注入人工骨水泥.為進一步明確PVP進行治療的臨床療效及對骨質疏松伴胸腰椎病理性骨折患者臨床表現及體征的改善情況，作者將2015年5月至2018年5月本院就診的48例患者的臨床資料進行系統性分析，現總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集病例48例，均為我院收治的骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，男20例，女28例，年齡在53～85歲之間，病程1月～2年.全部病例中椎體骨骨折為單個的有44例，多椎體骨折為4例，骨折椎體均為胸10～腰5，為中、重度骨折.每例入院患者均進行以骨折椎體為中心CT平掃加三維重建、X 線平片檢查確診，診斷為骨質疏松伴椎體病理性骨折.病人主訴為腰背部出現疼痛，查體未出現顯著神經壓迫體征.

1.2 手術方法及過程

1.2.1 檢查：全組48例患者手術前根據臨床癥狀和體征，相應給予胸腰背部拍片及CT掃定：依據譚中寶等［2］研究在CT平掃時測量骨折椎體的PVP穿刺角度及體表穿刺點，同時完善各項實驗室檢查以了解患者有無PVP禁忌證.

1.2.2 穿刺點和進針角度的確定

1.2.3 手術方法：患者俯臥位于C 型臂透視床上，軟墊置于骨性凸起部，如髖部、膝關節、踝部，防止其受壓，確定骨折椎體及一側椎弓根影外上方，將DSA機C型臂調整為0°、90°，將骨折椎體的標準正側位暴露在透視鏡中.根據需要選擇18G動脈穿刺針對皮膚、皮下組織、椎弓根表面處骨膜行利多卡因局部注射.透視方位選擇前后位，依據病椎CT 成像穿刺針順病椎棘突旁開1～2cm，針尖恰位于病椎椎弓根透影外上緣，進一步選透視方位側位，與矢狀位成大約20°～30°角，并順椎弓根方向向椎體穿針，左側椎弓根取9～11點方位，右側椎弓根取1～3點方位.穿刺針最終理想位置為：正位透視下針尖盡可能靠近椎體中間，側位針尖位于椎體前、中1/3處.將高純度硫酸鋇（已消毒）加入到已打開的骨水泥包裝袋中，使其含鋇量達到利于顯影的20%左右.按常規比例調配骨水泥，手術室溫度不能過高，以防骨水泥過快凝聚，溫度最好為22℃～24℃之間；將調配成牙膏狀的骨水泥在透視下注射入椎體內，同時觀察其分布情況，注射到椎體后壁或椎體旁靜脈叢時停止，朱思遠［3］認為嚴格控制骨水泥注入量、穿刺方式，準確定位手術節段是控制骨水泥滲漏的關鍵所在，若骨水泥進入椎管、椎間孔及血管內，神經、脊髓會受到不同程度損傷，因此在停止注射時逆時針旋轉推桿1圈，將注射壓力釋放；壓力釋放完后，將穿刺針芯退回針管，來回轉動穿刺針.穿刺針在骨水泥即將硬化時拔出大約歷時3～5分鐘，體表施術部位消毒包扎，手術結束.雙側穿刺入路的透視用骨穿刺針進針點及進針角度需按照術前CT 或MRI 模擬進針參數.成功穿刺后，骨水泥調配必須無菌操作，骨水泥注射需要DSA全程監控進行.

1.3 觀察指標和效果評價采用視覺模擬評分法（VAS）［4］，比較全組患者術前與術后疼痛改善情況，0級：無痛，Ⅰ級：輕度，Ⅱ級：中度，Ⅲ級：重度.根據陳斌輝等采用［5］療效評定：完全緩解（CR），完全無痛；部分緩解（PR），疼痛明顯減輕；輕微緩解（MR），疼痛稍微減輕；無效（NR）：疼痛未減輕，疼痛緩解率=CR＋PR.

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，行X2檢驗，配對資料采用配對t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義.

2 結果

2.1 治療效果 全組術后1周采取療效評價，結果CR11例，PR8例，MR2例，NR0例，疼痛緩解率95.2%.

2.2 術前與術后疼痛比較 見附表1.

注：術前與術后比較，P＜0.05

2.3 影像學顯示術前椎體前緣壓縮后程度在50～77%之間，椎體中央壓縮后程度在60～88%之間；術后椎體前緣壓縮后程度在52～73%之間，椎體中央壓縮后程度在50～84%之間，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）.見表2.

注：P＜0.05，差異有統計學意義.

3 討論

胸腰段椎體壓縮骨折在臨床病例中較多見，胸12～腰1椎體為其中更常見發病部位.我們處理的病例中，外傷后椎體壓縮骨折介于輕、中度之間者占有相當大一部分比例，此類患者查體時無神經根或椎管受壓表現體征.在既往傳統的治療方法中，要求患者在硬板床上嚴格平臥3個月，但這種體姿及骨折椎體導致腰背部疼痛明顯，翻身活動時不能獨立完成，必須有家屬協助，并且骨折后容易引起局部血液回流受阻，易致褥瘡以及雙下肢深靜脈血栓形成，這一系列并發癥均不利于患者病情及機體康復，且長期制動更加易形成失用性骨質疏松，存在椎體二次損傷風險.

為適應臨床需求及最大限度改善患者生活質量，我們所采用PVP 治療胸腰段椎體壓縮骨折，此類患者在術后未訴有劇烈疼痛，疼痛均可耐受，且于術后24h就可下床輕微活動，治療周期時間壓縮，在取得良好療效的同時明顯改善了患者的生活質量.對于椎體壓縮骨折，根據臨床經驗，我們認為，只要椎體壓縮達不到影響脊柱穩定性的程度，椎體后緣完整，查體未見神經根或椎管受壓臨床表現體征，可放心進行PVP治療.本研究中發現，椎體術后壓縮程度的恢復可明顯降低患者疼痛感覺，可能與椎體恢復一定高度后可增加椎體穩定性從而減輕了疼痛有關.劉小勇［6］認為：病椎的壓縮程度決定了穿刺時進針點在標準胸腰椎正位X線片上位于椎弓根影外上右側1～3點，左側9～11點范圍內操作是安全的.

手術注意事項、穿刺方法及技巧：進行皮膚穿刺點定位要考慮到經皮椎弓根穿刺與常規手術切開直視下椎弓根穿刺不同，特別是在消毒、鋪單后，皮膚定位點容易發生變化.余新林等［7］在操作過程中將體表皮膚穿刺點最終定位在CT成像皮膚定位點的外上方，穿刺針進針位置及角度由C形臂X 線機正、側位透視圖像確定.48 例病例均采用測量穿刺參數較正確的CT 護航，配合DSA，進行PVP手術，這種成功率較高，特別是單側椎弓根穿刺成功率明顯提升，手術病例中單側椎弓根鮮有二次穿刺，其一針穿刺成功率達到92%，未發現有滲漏病例.DSA 機可通過旋轉C 型臂0度、90度全程對胸腰段椎體正位、側位透視以便追蹤穿刺針的進針過程、骨水泥的流動方向及沉積位置，觀察是否外漏.結合我院臨床治療得出，PVP治療較傳統治療使患者生活質量提高，恢復期縮短，減少了并發癥，成為骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者最滿意的治療方式.