新醫院財務制度下開展成本管理的探討

武漢市第十一醫院 王琦

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，降低醫療成本、提高效率，是新醫改背景下公立醫院必須關注的重點內容。財政部、衛生部下發并已于2012年1月1日起在全國實施的新《醫院財務制度》明確提出：“加強經濟管理，強化成本核算，實施績效考核，提高資金使用效益”應作為醫院財務管理的主要任務之一。在新醫院財務制度下，公立醫院應該強化基礎工作，加強成本核算和成本管理工作，達到實現全面、真實、準確反映醫院成本信息，降低醫療成本，提高醫院工作績效，使資源得到有效利用，以增強醫院在醫療市場中的核心競爭力。因此，加強醫院成本核算與管理，促使醫院走優質、高效、低耗、可持續發展之路是每個醫院的當務之急。

一、對新《醫院財務制度》成本管理的理解

我院根據《醫院成本管理暫行辦法》、新《醫院財務制度》和新《醫院會計制度》，選用先進的HRP系統來提升成本管理水平，并結合實際現狀開展成本核算和管理工作，成本管理遵循統一領導、全面實施、分工負責、科學有效、控制合理、精細化管理、成本最優化原則，要求會計人員兼職負責經手業務的成本核算工作，即會計人員經手的每一筆經濟業務都核算到具體的核算單元，在保證醫療服務質量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預定成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本進行控制。成本信息是制定醫療服務價格，確定財政補償的基礎，是完善基本醫療保險費用支付方式的重要依據。成本管理是醫院實現科學管理，增強市場競爭力的重要手段。優化成本結構要以病人健康效用最大化為目的，不片面追求成本的最小化，而降低醫療質量和服務標準，最終確定醫院的最優成本。

二、醫院成本核算的進展與體會

(一)成本核算的目的及對象

醫院成本構成包括：人員經費、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金、其他費用和管理費用。根據成本核算的目的，分為臨床科室全成本、醫療全成本和醫院全成本。臨床科室全成本包括：科室直接成本、分攤管理費用、分攤醫輔成本、分攤醫技成本。醫療全成本包含：臨床科室全成本、財政項目補助支出所形成的固定資產折舊及無形資產攤銷。醫院全成本包括：醫療全成本、科教項目支出所形成的固定資產折舊及無形資產攤銷。根據核算對象，分科室成本、醫療服務項目成本、病種成本、床日和診次成本。我院目前按要求只進行科室成本核算，床日和診次成本核算。條件成熟或醫院升級后再進行醫療服務項目成本、病種成本核算。科室成本核算是將醫院業務活動中所發生的各種支出，按照科室分類，以醫院最末級科室作為成本核算單元進行歸集和分配，計算出科室成本的過程。診次和床日成本核算則是以診次、床日為核算對象，將科室成本進一步分攤到門急診人次和住院床日，計算出診次成本和床日成本的過程。

(二)成本核算的主要流程及方法

各核算單元（核算科室）先將醫療業務支出按核算單元歸集，直接成本直接計入，間接成本分配計入，初步形成科室直接成本。再按照分項逐級分步結轉的三級分攤方法，依次對行政后勤類科室支出、醫療輔助類科室支出、醫療技術類科室支出進行結轉，形成臨床服務科室醫療全成本。在此基礎上，將臨床科室全成本進一步分攤到門急診人次和住院床日，計算出診次成本和床日成本。具體步驟是：

(1)首先將科室分為四大類別：臨床、醫技、醫輔和行政后勤。

(2)成本的歸集：在會計核算的基礎上，按成本對象的不同分別進行歸集形成科室直接成本。

(3)成本的分攤及分攤原則：各類科室本著相關性，成本效益關系及重要性等責權匹配原則，按照分項逐級分步結轉的方法進行分攤，最終將所有成本轉移到臨床服務類科室。

(4)具體成本分攤辦法：首先將行管成本按規定分攤到醫輔、醫技及臨床科室，然后將醫輔科室成本向臨床科室和醫技科室分攤，最后將醫技科室成本向臨床科室分攤。分攤參數可采用收入權重、工作量權重等等參數進行分項結轉，

A：先將行政后勤的管理成本向臨床科室、醫技科室和醫輔科室分攤。行政后勤成本分攤：分攤參數采用人員數量測算分攤系數，固定資產占用測算分攤系數。

科室應分攤的管理成本=科室在職人員數量/（全院在職人員數量-管理人員數量）*全院管理相關成本*0.5。

科室應分攤的管理成本=科室固定資產占用/全院固定資產占用*全院管理相關成本*0.5。

B：再將醫輔類科室成本（直接+間接）向臨床科室、醫技科室分攤。分攤參數采用工作量、診次數、床日數、使用量等方法測算不同的分配系數。

掛號收費處、支助中心費用在門診按門診診療人次進行測算分配系數，或者費用先在門診臨床與門診醫技科室進行分配，確認門診臨床與醫技科室的比率，最后分別進行計算。

門診科室應分攤門診掛號收費處費用=科室接診病人數/全院接診病人總和*門診掛號收費處各種成本費用*A

醫技科室應分攤門診掛號收費處費用=醫技科室門診檢查收入/全院醫技科室收入總和*門診掛號收費處各種成本費用（1-A）

門診科室應分攤支助中心費用=科室接診病人次/全院接診病人次總和*支助中心費用*A

醫技科室應分攤支助中心費用=科室出院病人床日數/全院出院病人床日數總和*支助中心費用*（1-A）

結算處、病案室費用在病區按住院床日數測算分配系數，費用先在門診臨床與門診醫技科室進行分配，確認門診臨床與醫技科室的比率，然后分別進行計算。

病區科室應分攤病案室及住院結算處費用=科室出院病人數/全院出院病人*病案室住院結算處各種成本費用*B

醫技科室應分攤病案室及住院結算處費用=科室出院病人數/全院出院病人*病案室住院結算處各種成本費用*（1-B）

供應室、洗衣房、技工班費用按實際工作量測算分配系數。

科室應分攤洗衣房費用=科室洗衣費用/全院洗衣費用*洗衣房各種成本費用

科室應分攤供應室費用=科室消毒金額/全院消毒費*供應室各種成本費用

科室應分攤技工班費用=科室房屋面積/全院房屋面積總和*技工班費用

制氧房費用，按各科室使用的氧氣流量測算分配系數。

科室應分攤氧房費用=科室氧氣費/全院氧氣費總和*氧房費用

科室應分攤急救中心費用=科室收治急救中心病人數/全院收治急救中心病人數*急救中心費用（其中門診科室20人次病人折算收治急救中心病人數1人次）

C：最后將醫技科室成本向各臨床科室分攤：分攤后形成門診、住院臨床科室的成本

分攤科室：化驗室、放射科、B超室、心電圖室、肌電圖室、胃腸鏡室、手術室、藥劑科等

分攤參數：按各科在醫技科室開單的收入分別測算不同科室的分配系數（也可按工作量統計測算各臨床科室的分配系數）。

經上述成本歸集分攤后，臨床科室成本核算完畢。

三、引進HRP系統的優點

HRP（Hospital Resource Planning），即醫院資源計劃，是醫院引入ERP（Enterprise Resource Planning企業資源計劃）的成功管理思想和技術，融合現代化管理理念和流程，整合醫院已有信息資源，創建一套支持醫院整體運行管理的統一高效、互聯互通、信息共享的系統化醫院資源管理平臺。目前，發達國家超過50%的大中型醫院已實施HRP系統，全美前100排名的醫院中，約有70%都已經部署了HRP。

此平臺的建設是由全院各部門各科室參加，互相配合、互相協作、共同參加管理、評價、考核的一個龐大工程。在此平臺中基礎數據統一，各職能部門信息共享，使預算管理、成本管理、物資管理、績效管理等在醫院運營過程中，實現從事前管理到事中控制，從事中控制到事后分析的全過程管理。

醫院人、財、物各種信息與財務帳務中反映的信息一致，使會計核算系統與業務管理系統、成本核算系統緊密集成，實現從業務源頭直接采集核算數據，進行精細、高效、一體化的財務管理和成本核算。HRP平臺中各信息系統間互聯互動，完全整合，實現數據共享，避免多方對帳，確保信息的及時、準確，使醫院能及時了解經營狀況，發現管理問題，有效避免事后損失。通過成本核算，加強成本預算、成本控制和成本分析考核，并對科室的經營成果做出分析，找出成本控制點，有效控制科室成本，從而增強全員的成本節約意識，提高資源利用效率，在多元化辦醫的競爭格局下，不斷增強自身的生存與發展能力。

四、醫院成本管理未來挑戰與機遇并存

(一)面臨的挑戰

(1)新制度重點推出科室成本核算，并對其成本歸集、分配方法等做了詳細規定，但醫院科室劃分是復雜的，即便是同類同級別醫院的科室名稱和內涵也存在較大差異，形成的科室成本數據可比性略差。

(2)成本管理是醫院財務管理領域相對前沿的模塊，醫院財務人員管理理念和業務水平有待提高。

(3)醫院財務信息化水平和成本管控精細化程度亟待提升。

(二)面臨的機遇

1、成本核算數據廣泛用于定價補償

在科學核算基礎上，基于成本進行補償是發達國家較為常見的補償方式，也是我國今后補償機制改革的主要方向，其補償思路是通過核算基本醫療服務的合理虧損進行補償。

2、積極開展項目成本和病種成本核算

適應新醫改和醫保支付方式改革，醫院更加重視內涵發展，引入臨床路徑，規范診療行為，優化成本結構，控制醫藥費用不合理增長。

3、成本考核與獎懲得以真正落實

醫院和主管部門將加強成本管控效果考評，將科室工作量、業務收入、次均費用和總費用增長率、平均住院日、藥占比等指標納入績效考核，調動全員參與成本管理的積極性。

總之，成本管理是新《醫院財務制度》的亮點之一，但醫院成本管理還處于探索階段，需要進一步完善，增強可操作性。成本核算結果只有與核算單元的預算管理掛鉤、與績效激勵掛鉤、與醫院決策掛鉤，才能充分調動參與機構和參與人員的積極性，才能體現成本核算結果的價值意義。

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