血管內覆膜支架置入與動脈栓塞治療肝膽胰外科術后出血的療效對比

沈寧佳 邱應和 史嵩 張永杰

(第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院膽道二科，上海 200438)

遲發性出血是肝膽胰外科術后最為嚴重且致命的并發癥，多由局部胰瘺、膽瘺等繼發感染侵蝕局部血管致血管破裂引起。遲發性出血既往以手術治療為主，隨著介入診療技術的發展，動脈栓塞的應用越來越多，而近年來血管內覆膜支架置入技術已成為治療肝膽胰外科術后遲發性出血的一種新的手段。本研究回顧分析了經數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)治療的28例腹部大手術術后出血患者的臨床資料，比較上述兩種介入治療方法的止血效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院2008年5月—2013年1月經DSA治療28例肝膽胰外科術后遲發性出血患者，其中男性22例，女性6例;中位年齡55歲(41～74歲)。腹部手術均在第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院實施，其中胰十二指腸切除術19例，膽囊及肝外膽管切除+淋巴清掃+膽腸吻合術4例，左半肝切除術1例，左半肝及左尾葉切除+膽囊及肝外膽管切除+淋巴清掃+膽腸吻合術4例。術后出血時間3～55 d，平均20.3 d。28例患者中，腹腔內出血15例，消化道出血(包括嘔血、黑便、胃管或T管引流血性液體)15例，其中5例同時表現為腹腔內出血和消化道出血，僅表現為腹痛及血紅蛋白下降者2例，無明顯臨床癥狀但CT提示肝動脈瘤者1例。

1.2 方法 所有患者均行DSA，經右側或左側股動脈穿刺插管，行腸系膜上動脈及腹腔干造影。根據治療方法不同分為動脈栓塞組(n=17)和血管內覆膜支架置入組(n=11)。動脈栓塞組應用不銹鋼彈簧鋼圈及明膠海綿，血管內覆膜支架置入組應用德國BARD公司生產的Fluency plus 6 cm或8 cm血管內覆膜支架。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。分類變量采用卡方檢驗，生存分析采用Cox回歸及Kaplan-Meier生存曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 出血部位 經DSA行腸系膜上動脈及腹腔干造影后共發現33處出血，其中肝總動脈出血10例，胃十二指腸動脈殘端出血9例，右肝動脈出血4例，左肝動脈出血1例，胃左動脈出血3例，腹腔干出血1例，腸系膜上動脈分支出血4例，胰腺殘端小動脈出血1例。

2.2 治療結果及存活率 動脈栓塞組患者中行1次栓塞9例、2次栓塞7例、3次栓塞1例，其中止血成功9例(52.9%)。8例止血失敗的患者中5例患者于當天行剖腹探查止血術，另3例患者行保守治療，再次手術率29.4%。血管內覆膜支架置入組患者中1次止血成功10例(90.9%)。1例止血失敗的患者未行剖腹探查止血術治療;止血成功的10例患者中1例行血管內覆膜支架置入術后37 d因再次出血而行剖腹探查止血術，再次手術率9.1%(另1例行血管內覆膜支架置入術后36 d因腸漏而行結腸修補及空腸造瘺術，未計入因出血而再次手術患者中)。血管內覆膜支架置入組止血成功率明顯優于動脈栓塞組，差異有統計學意義(P=0.049)，再次手術率差異無統計學意義(P=0.355)，見表1。動脈栓塞組患者中5例肝功能衰竭，5例總膽紅素及轉氨酶明顯升高(較行DSA前升高2倍以上)，2例發生肝膿腫及膽汁瘤，病死11例。血管內覆膜支架置入組患者中1例出現肝功能衰竭，5例出現總膽紅素及轉氨酶升高，2例發生肝膿腫，病死2例。動脈栓塞組存活率為35.4%(6/17)，明顯低于血管內覆膜支架置入組［81.8%(9/11)］，差異有統計學意義(P=0.034)，見表1、圖1。

表1 兩組治療結果及存活率比較 (n，%)

圖1 兩組患者存活率比較(Kaplan-Meier生存曲線)

經Cox回歸分析，分組、是否行再次手術及止血是否成功對存活率有顯著影響，差異均有統計學意義;栓塞次數對于存活率無明顯影響，見表2。

表2 Cox回歸分析結果

3 討 論

肝膽胰外科手術常見的出血部位主要為肝總動脈、胃十二指腸動脈殘端。本研究中肝總動脈出血10例(35.7%)，胃十二指腸動脈殘端出血 9例(32.1%)。

隨著介入診療技術的發展，動脈造影術因其創傷小、定位準確、操作時間短、安全可靠而成為診斷及治療外科術后出血的首選方法，一旦術中造影后明確為動脈性出血或動脈瘤形成等，即刻可行動脈栓塞止血［1-3］。但是，行肝動脈栓塞后肝臟供氧受到很大影響，且因大量出血后內臟器官供血、供氧不足等易造成術后肝功能不全甚至衰竭;而膽道系統缺血則易引起肝內膽管壞死、膽汁瘤及肝膿腫形成。本研究中動脈栓塞組術后發生肝功能衰竭5例，肝膿腫及膽汁瘤2例。

近年來，血管內覆膜支架逐漸應用于臨床，血管內覆膜支架可以在保證隔絕出血部位的同時保證動脈主干血流的通暢，同時可在一定程度上隔絕受感染腐蝕的部分血管，有支架支撐的血管壁即使再次受到腐蝕，也不易發生再次出血。本研究中，血管內覆膜支架置入組在止血成功率、存活率方面均優于動脈栓塞組;但兩組再次手術率差異無統計學意義，可能與病例數少有關。

血管內覆膜支架也存在一定的局限。由于覆膜支架的柔順性有限，是否能順利到達出血部位是首要的考驗［4］。覆膜支架最早用于冠狀動脈介入手術時，Mori等［5］報告17%的患者由于血管迂曲，冠脈動脈支架柔順性不夠而無法通過迂曲的血管到達病變部位，使介入治療失敗。從解剖學上來看，肝總動脈在分出胃十二指腸動脈之后、分出左右肝動脈之前多有一個明顯的向上轉折角度，當此轉折角度較大時，往往難以將支架送入遠端，即使勉強將支架送入遠端，但因距離常見出血部位反而易致出血。本研究中就有1例患者行血管內覆膜支架置入后止血成功，但支架頭側距離出血部位較近(僅1 cm左右)，5周后再次出血，后經再次手術止血后好轉。另外，支架釋放后的實際長度難以精確控制，長度過長時易損傷部分動脈分支，本研究中有2例術后發生肝膿腫的患者即是因為支架釋放后長度超出預期長度較多而損傷了右肝動脈所致。故當出血部位位于分支較多、分支管徑較小的腸系膜上動脈等血管時，血管內覆膜支架可能并不是最好的選擇。

綜上所述，血管內覆膜支架置入因創傷小、定位準確、操作時間短、安全可靠而成為診斷及治療肝膽胰外科手術術后出血的首選，但當置入血管分支較多、管徑較細時，應慎重決定治療方法。

［1］Liu C，Qiu YH，Luo XJ，et al.Treatment of massive pancreaticojejunal anastomotic hemorrhage after pancreatoduodenectomy［J］.World J Gastroenterol，2009，15(13):1625-1629.

［2］Tanaka K，Ohigashi H，Takahashi H，et al.Successful embolization assisted by covered stents for a pseudoaneurysm following pancreatic surgery［J］.World J Gastrointest Surg，2010，2(9):295-298.

［3］Sugimoto H，Kaneko T，Ishiguchi T，et al.Delayed rupture of a pseudoaneurysm following pancreatoduodenectomy:report of a case［J］.Surg Today，2001，31(10):932-935.

［4］周兵，劉林祥，李明華，等.犬肝內動脈覆膜支架置入的實驗研究［J］.介入放射學雜志，2007，16(9):618-622.

［5］Mori T，Kazita K，Chokyu K，et al.Short-term arteriographic and clinical outcome after cerebral angioplasty and stenting for intracranial vertebrobasilar and carotid atherosclerotic occlusive disease［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(2):249-254.