局部麻醉伴或不伴清醒鎮(zhèn)靜行超聲支氣管鏡檢查的對照研究

張琴 翁薇瓊 孫加源 鄭筱軒 滕家俊 韓寶惠

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院內鏡室，*呼吸內科，上海 200030)

支氣管內超聲引導下經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)是一種通過應用超聲支氣管鏡獲得胸內淋巴結或氣道旁病灶病理標本的微創(chuàng)方法，近10年來得到廣泛應用［1-3］，但超聲支氣管鏡不能經鼻操作，而經口操作會給患者帶來更多不適［4-5］。以往該手術常于全身麻醉后進行，需要建立人工氣道［6］，術中患者無任何不適，但存在術后恢復時間較長，費用較高等缺點，因此，目前多采用局部麻醉伴或不伴清醒鎮(zhèn)靜的方法［1，7］。但是，清醒鎮(zhèn)靜所應用的咪達唑侖和芬太尼等在門診不能得到，且在應用時需開放靜脈通道，增加治療費用。我院內鏡室多采用單純局部麻醉方式，其在門診即可操作，費用較低，術后患者即可離院，安全性較好。本研究分析并比較了應用兩種麻醉方法進行EBUS-TBNA時，患者的滿意度、耐受度及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—10月在上海市胸科醫(yī)院行EBUS-TBNA的60例患者。入選標準:(1)年齡18～80歲，神志正常，需要行EBUS-TBNA檢查;(2)術前血常規(guī)、凝血象、血生化、傳染病標準、心電圖、肺功能檢查正常;(3)為首次接受此項檢查，經胸部CT或者PET-CT未能明確病因而行EBUS-TBNA者;(4)簽署知情同意書。排除標準:全身麻醉狀態(tài)、伴有認知障礙及其他不適合進行呼吸內鏡檢查的患者。將60例患者按隨機單盲法分為2組:A組行局部麻醉伴清醒鎮(zhèn)靜，B組行局部麻醉不伴清醒鎮(zhèn)靜，每組30例。A組:男性22例，女性8例;年齡39～73歲，平均(58.50 ±7.02)歲;體質量(61.23±9.25)kg。B 組:男性 19例，女性11例;年齡31 ～74 歲，平均(56.93 ±11.45)歲;體質量(63.43 ±9.06)kg。兩組患者年齡、性別、體質量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 操作方法 EBUS-TBNA于氣管鏡室進行，手術過程中，鼻導管持續(xù)供氧5 L/min，連續(xù)監(jiān)測生命體征。患者先行普通氣管鏡檢查，清理呼吸道，如診斷需要行活檢、毛刷、沖洗等，退出氣管鏡，行EBUS-TBNA檢查(超聲支氣管鏡BF-UC160F-OL8，由日本Olympus公司生產)。兩組均于術前應用7%利多卡因噴霧劑22.5 mg進行口咽部黏膜麻醉后行普通支氣管檢查，可根據(jù)患者反應于氣道內追加2%利多卡因維持局部麻醉。A組在退出普通氣管鏡后，肌內注射哌替啶25 mg，并于超聲支氣管鏡進入聲門前靜脈注射咪達唑侖(0.05 mg/kg)進行清醒鎮(zhèn)靜;超聲支氣管鏡進入氣道內后，根據(jù)患者氣道反應追加2%利多卡因;B組不應用咪達唑侖和哌替啶，而用等量0.9%氯化鈉液體作為空白對照。

1.2.2 觀察指標 記錄利多卡因、咪達唑侖、哌替啶用量，操作過程中患者的生命體征變化，穿刺次數(shù)，操作時間。術后患者神志恢復至改良Aldrete評分9～10分時，進行滿意度和耐受度不記名答卷。滿意度調查問卷應用5分利克特量表進行評價，其內容為:如果病情需要，患者是否愿意回來再做一次;具體評分為:明確不回來5分，可能不回來4分，不確定3分，很可能回來2分，肯定回來1分;分值越低滿意度越高。耐受度調查問卷應用3分利克特量表進行評價，內容包括:操作時是否感覺不適，是否有呼吸困難、咳嗽、胸痛;具體評分為:沒有1，輕度 2，嚴重 3;分值越低，耐受度越高［4，8］。EBUS-TBNA術后觀察患者是否出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、出血、氣道痙攣、喉痙攣、低氧、感染、氣道損傷等并發(fā)癥，并計算其發(fā)生率。通過病理結果和臨床隨訪，作出最終診斷，計算EBUS-TBNA診斷準確率。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 11.5作統(tǒng)計分析。組間率的比較采用χ2檢驗;計量資料以表示，組間比較采樣t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的氣管鏡檢查情況 兩組病例普通氣管鏡操作時間、活/刷檢比例，EBUS-TBNA操作時間、次數(shù)，2%利多卡因應用量均無差異統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的氣管鏡檢查情況()

表1 兩組患者的氣管鏡檢查情況()

2.2 兩組患者的生命體征變化 兩組普通氣管鏡檢查術前血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率、心率、血壓差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組EBUS-TBNA術前、術中、術后 SPO2顯著低于 B組(P＜0.01);A組EBUS-TBNA術中呼吸頻率顯著低于B組(P＜0.05);兩組心率在EBUS-TBNA術前、術中、術后差異均無統(tǒng)計學意義;A組收縮壓在EBUSTBNA術前和術中低于B組(P＜0.05);兩組舒張壓在EBUS-TBNA術前、術中、術后差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的滿意度及耐受度 A組滿意度調查問卷結果為肯定回來18例，很可能回來3例，不確定6例，可能不回來3例;B組肯定回來17例，很可能回來5例，不確定6例，可能不回來2例。兩組滿意度調查問卷評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組耐受度調查問卷中單項內容評分和總分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者的生命體征變化()

表2 兩組患者的生命體征變化()

表3 兩組患者的滿意度及耐受度比較()

表3 兩組患者的滿意度及耐受度比較()

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者操作過程中除內窺鏡穿刺點少許出血外，未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴重并發(fā)癥。

2.5 兩組診斷準確率 A組肺癌26例，診斷22例;炎性反應2例，診斷2例;結核1例，診斷1例;結節(jié)病1例，診斷1例。A組診斷準確率為93.33%。B組肺癌17例，診斷14例;7例結節(jié)病，診斷4例;炎性反應3例，診斷3例;結核2例，診斷2例;淋巴瘤1例，診斷1例。B組診斷準確率為90%。但兩組診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

超聲支氣管鏡檢查具有以下特點:插入部位直徑6.9 mm(大于普通氣管鏡)，不能經鼻操作，需經口操作;視野角度為前方斜視35度，操作難度高于普通氣管鏡;由于需多次穿刺不同部位淋巴結，操作時間長;穿刺時緊貼氣管黏膜，患者不適感強烈。因此，需要尋找一種較好的麻醉方法來輔助超聲支氣管鏡操檢查，使患者可耐受、減少并發(fā)癥，并提高操作成功率。

清醒鎮(zhèn)靜(中度鎮(zhèn)靜)在國外氣管鏡檢查中廣泛應用。臨床上常通過聯(lián)合應用苯二氮卓類和阿片類制劑達到清醒鎮(zhèn)靜的目的，兩種藥物協(xié)同作用可以提高患者耐受度，降低咳嗽等應激反應［5，9］。本研究中，兩組患者的滿意度和耐受度、診斷準確率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但本研究中，A組EBUS-TBNA術前或術中SPO2、呼吸頻率、心率、收縮壓低于B組，提示對操作前因緊張導致血壓過高的患者，可輔助應用清醒鎮(zhèn)靜的麻醉方法。

已有研究［10］表明，在行普通氣管鏡檢查時，應用鎮(zhèn)靜藥物與否對并發(fā)癥的發(fā)生和患者的舒適度無影響。本研究中，在行EBUS-TBNA檢查時，兩組患者的滿意度、耐受度沒有差異，可能的原因為:(1)操作醫(yī)師和護士的操作熟練、無效動作少、操作時間短，因而對患者的刺激較小;(2)護士的術前宣教到位;(3)利多卡因局部麻醉可明顯減少咳嗽頻率和鎮(zhèn)靜藥物應用量［11］;(4)本研究在行超聲支氣管鏡檢查前先行應用普通氣管鏡進行管腔的檢查和麻醉，這有利于后續(xù)超聲支氣管鏡檢查的順利進行;(5)兩組EBUS-TBNA操作的平均時間均在20 min內;(6)本研究應用咪達唑侖(0.05 mg/kg)的劑量偏小，可能也是導致兩組患者的滿意度和舒適度差異無統(tǒng)計學意義的原因之一。因此，今后應進一步開展大規(guī)模、多中心的隨機對照研究比較兩種麻醉方法下患者的滿意度和耐受度。

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