宮腔鏡微剪與電切割治療子宮縱隔的對照研究

張麗娟

(江蘇海門市中醫院婦產科，江蘇海門 226100)

子宮縱隔在子宮發育畸形中較為常見，是先天發育過程中雙副中腎管融合受阻所致，易導致宮腔的對稱形態發生改變，從而干擾正常的生育功能，引起自發性不孕或難治性不孕癥。子宮縱隔患者臨床多無癥狀，部分患者有月經量增多，多數患者有反復流產、不育、早產及胎位異常的病史，常在剖宮產或人工流產術中被發現。子宮縱隔的診斷依據主要為B超、子宮輸卵管造影及宮腔鏡。宮腔鏡下治療子宮縱隔的常用方法包括微剪、電切割或YAG激光。近年來，我院采用宮腔鏡下微剪法與電切割法治療子宮縱隔58例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月—2011年12月經B超、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查確診的子宮縱隔患者58例，年齡25～45歲;其中有自然流產史者42例，原發不孕史者16例。子宮縱隔患者中，28例行宮腔鏡微剪法治療(微剪組)，30例行電切術治療(電切割組)。

1.2 手術方法

1.2.1 微剪法 手術時間選在月經干凈后3～7 d(月經周期第11天以內)。采用氣管插管全麻，手術選用220宮腔鏡，配有微型剪刀，Storz電切鏡外鞘直徑8 mm。術中持續灌流，B超或腹腔鏡監護。用5%葡萄糖液作膨宮液，膨宮壓力110～150 mm-Hg。膨宮液流量150～200 mL/min。患者取膀胱截石位，常規碘附消毒后鋪消毒巾，探針探查兩宮角深度。Hegar棒擴張宮頸至6號，置入宮腔鏡，按顯示器持續膨宮，清晰顯示子宮縱隔，以進一步明確診斷。根據子宮縱隔類型選擇手術方法。不完全型子宮縱隔手術:經操作孔置入外徑2 mm微型剪刀，以兩側輸卵管開口連線水平為剪開縱隔的中線，逐步剪開縱隔，直至兩側輸卵管開口清晰可見，宮腔形態正常或基本正常;B超監護者，測量縱隔最頂點處子宮漿膜層的距離約1.5 cm;腹腔鏡監護者，經腹腔鏡觀察，宮腔鏡光源在宮底部，與兩側宮角的透亮度均勻一致。完全型縱隔手術:用普通剪刀自宮頸外口至切口方向剪開宮頸管縱隔直至宮頸內口，置入宮腔鏡，經操作孔置入微型剪刀，按照不完全縱隔手術法剪開縱隔。術后常規置金屬"圓弓形”環防粘連，并口服戊酸雌二醇及黃體酮膠丸治療2周期。

1.2.2 電切法 術前常規清潔灌腸，睡前給予米索前列醇200 μg，置于陰道后穹窿以軟化宮頸。術中擴張宮頸至8號，置入電切鏡，清晰顯示縱隔長度、厚度，從宮頸向底部縱形推切縱隔;至縱隔最上端稍向宮腔內突起、稍低于兩側宮角，且雙側輸卵管開口同時可見，停止手術。單極電切功率50～80 W，電凝功率50～60 W。術中如有出血，適當增大電凝功率即可達到止血目的。B超或腹腔鏡監護方法同微剪法。兩組術后均留置導尿管6 h，麻醉清醒后進普食，常規用抗生素3 d，術后3～5 d出院。術后陰道流血較多者，酌情予以縮宮素或垂體后葉素靜脈滴注。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 微剪組和電切割組的一般資料比較 兩組患者年齡、子宮縱隔類型、子宮縱隔長度以及監護方法差異均無統計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 微剪組和電切割組一般資料比較

2.2 兩組手術時間、膨宮液吸收量及妊娠結果比較微剪組患者中，25例手術一次完成，3例因縱隔厚而于術后1個月行二次手術;一次手術成功率89.2%。微剪組手術時間(50.6 ±8.1)min，膨宮液用量(1500±500)mL，術中術后出血小于50 mL。電切割組患者均一次性完成手術，一次手術成功率100%;手術時間(48.8 ± 8.4)min，膨宮液用量(1500±500)mL，術中術后出血小于30 mL。兩組手術時間、膨宮液吸收量差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 術后隨訪 微剪組患者術中無子宮穿孔、水中毒等嚴重并發癥;25例一次成功手術者術后24個月宮腔鏡檢查取出節育環，宮腔形態良好，無宮腔粘連，雙側輸卵管口清晰;隨訪6～36個月，21例妊娠(9例足月分娩，2例早產，7例妊娠中，3例孕齡小于3個月時自然流產)，7例未孕，妊娠成功率75.0%;術后6～12個月行宮腹腔鏡聯合檢查，7例未孕者中5例單側或雙側輸卵管不同程度粘連，粘連松解后予以通水治療，有望受孕;余2例雙側輸卵管完全堵塞，準備行體外受精(in vitro fertilization，IVF)。電切割組患者術中均無子宮穿孔、水中毒等嚴重并發癥;術后2個月宮腔鏡檢查取出節育環，宮腔形態良好，無宮腔粘連，雙側輸卵管口清晰;隨訪6～36個月，22例妊娠(8例足月分娩，3例早產，9例妊娠中，2例孕齡小于3個月時自然流產)，8例未孕，妊娠成功率73.3%，見表2。術后6～12個月行宮腹腔鏡聯合檢查，8例未孕者中5例單側或雙側輸卵管不同程度粘連，粘連松解后予以通水治療，有望受孕;余3例雙側輸卵管完全堵塞，準備行IVF。

表2 兩組手術時間、膨宮液吸收量及妊娠結果比較()

表2 兩組手術時間、膨宮液吸收量及妊娠結果比較()

3 討 論

子宮縱隔患者大多因不孕或多次自然流產時行B超、子宮輸卵管造影、宮腹腔鏡檢查或剖宮產時發現［1-2］。子宮輸卵管造影檢查時，子宮縱隔難以與雙角子宮相鑒別。B超，尤其是三維、四維彩超，能清楚觀察子宮輪廓，并可發現雙宮腔。宮腔鏡則更能直觀、準確地診斷、分型。在宮腔鏡手術問世前，縱隔子宮大多采用經陰道式經腹手術治療。經陰道手術的可靠性尚有爭議，因陰道手術時肉眼看不見手術野，具有盲目性，且宮腔空隙小，手術操作困難，縱隔不易被完全切除，止血困難，術后有可能出血較多。

宮腔鏡下子宮縱隔切除術具有手術野清晰、手術中出血量少、時間短、創傷小、恢復快、盆腔粘連等并發癥的發生率低、可保存子宮壁的完整性等優點，且術后不需長時間避孕，3個月后即可妊娠，也不增加分娩并發癥及剖宮產率。本研究結果表明，微剪組與電切割組手術時間、一次性手術成功率、膨宮液吸收量、妊娠成功率差異均無統計學意義，兩種方法各有優缺點。電切雖速度快，電凝止血效果好，但操作有一定風險，特別是切割環自宮頸向宮底推切縱隔時，要非常小心，電切功率不應過大，一般50～80 W，功率過大、速度過快時，有發生子宮穿孔、腸損傷的風險。與電切割相比，微剪組手術器械簡單，手術操作比較易行，容易掌握，患者費用低，手術前準備簡單。

［1］馮武奇，成森.B超診斷不全縱膈子宮、雙角子宮32例［J］.廣西醫學，2007，29(1):101-102.

［2］林秀玲，王銳，孫亞芬.四種檢查方法在不孕癥診斷中價值的探討［J］.廣西醫學，2002，24(6):898-899.