經不同途徑冠脈內應用異搏定對急診冠脈介入治療術中無復流現象的療效比較

黃東 錢菊英 葛雷 王齊兵 樊冰 顏彥 張峰 馬劍英 姚康 葛均波

(復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032)

急診經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)最為有效的方法。但急診PCI術后有10%～30%的患者可能出現“無復流(no-reflow)”現象，即心外膜閉塞冠狀動脈經急診PCI術已開通，但由于微循環血流未完全恢復，而使缺血心肌組織不能有效再灌注［1］。出現無復流患者的病死率、再發心肌梗死和心力衰竭的概率均高于未并發無復流者。本研究擬探討兩種不同給藥途徑治療急診PCI術中無復流現象的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年12月于我院行急診PCI術且術中出現無復流后接受冠脈內應用異搏定的STEMI患者141例。所有患者的診斷均符合STEMI的診斷標準:持續性胸痛、相鄰2個或2個以上導聯ST段抬高≥2 mm。入選標準:(1)發病12 h內行急診PCI術;(2)靶病變均植入支架;(3)支架植入后出現無復流或慢血流(TIMI≤2級);(4)冠脈內應用異搏定。排除標準:(1)嚴重心功能不全(Killip 3～4級);(2)嚴重低血壓(收縮壓≤90 mmHg)或心源性休克;(3)嚴重心動過緩(心率≤60次/min或II度以上房室傳導阻滯);(4)嚴重腎功能不全(血清肌酐＞3 mg/dL);(5)靶病變為左主干病變;(6)冠脈內應用除硝酸甘油和異搏定外的其他血管擴張藥物;(7)存在抗栓治療禁忌癥者。

1.2 給藥方法及分組 所有患者術前均口服300 mg的阿司匹林和300 mg的氯吡格雷，術中均在梗死相關血管行支架植入術，出現無復流后冠脈內推注異搏定。異搏定的濃度為100 μg/mL，每次推注1～2 mL，如血流改善不滿意，可重復注入。根據給藥途徑的不同，將符合條件的141例患者分為兩組:指引導管組(n=67)，直接經指引導管注入異搏定;(2)選擇性導管組(n=74)，將微導管或血栓抽吸導管送至梗死相關血管病變遠端選擇性注入異搏定。

1.3 冠脈血流灌注水平的評價 所有血管造影圖像以30幀/s的速度記錄，用藥前后的冠脈血流以TIMI血流分級和校正的TIMI血流幀數計數(corrected TIMI frame count，cTFC)評價。其中 TIMI血流分級為:0級，血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈;1級，僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全;2級，部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢;3級，完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈、排空。急診PCI術后無復流即TIMI血流＜3級。cTFC采用Gibson等［2］的定義和方法，計數冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數，即TIMI幀數;由于冠狀動脈左前降支比回旋支和右冠狀動脈略長，所以需要一個校正因子來彌補，通常將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數除以1.7［3］。因此，cTFC 數值越大，冠脈血流越緩慢。

1.4 臨床隨訪及評估 患者在術后3 h內均接受常規12或18導聯心電圖檢查，計算ST段回落百分比，其中完全回落為術后3 h內ST段回落≥70%。術后常規給予雙聯抗血小板治療，出院前行心臟超聲檢查，測定左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，并隨訪患者術后30 d的主要不良心血管事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建的發生率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件進行分析，計量資料采用表示，計數資料采用率的形式表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料如年齡、性別、心功能狀況、梗死部位、冠脈血流差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n，%)

2.2 冠脈血流改善情況 冠脈內應用異搏定后，兩組患者冠脈血流均明顯改善，表現為TIMI分級的提高和cTFC的下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 臨床隨訪情況 選擇性導管給藥患者ST段完全回落的比例高于指引導管給藥(P＜0.05);而出院前LVEF值、隨訪30 d時主要不良心血管事件的發生率在兩組間差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流改善情況及臨床隨訪結果比較(n，%)

3 討 論

無復流是影響急診PCI效果的重要因素，其冠狀動脈造影表現為心外膜大血管的堵塞部位無前向血流或前向血流明顯減慢。心肌無復流易導致無復流區域心肌壞死，使梗死范圍擴大，心室擴張、重構，導致患者心功能嚴重受損，從而引發心力衰竭、心臟破裂以及惡性心律失常等嚴重并發癥［4］。無復流是急診PCI的嚴重并發癥，是急性心肌梗死患者住院期間以及遠期不良心血管事件的獨立預測指標，因此，對其發生機制的探討和防治具有重要的臨床意義。

無復流的發生機制復雜，與心肌缺血-再灌注損傷導致的微血管結構破壞和功能障礙以及斑塊或血栓組織脫落致遠端微血管栓塞等因素有關［1］。目前，臨床常用的改善無復流的方法主要為冠脈內應用血管擴張藥物，包括鈣離子拮抗劑(如異搏定、地爾硫卓和尼卡地平)、腺苷、硝普鈉等。多項研究［5-6］發現，經指引導管直接冠脈內應用異搏定效果欠佳，且心動過緩和血壓下降等不良反應的發生率較高。本課題組既往研究［6］證實，在靶血管內選擇性應用異搏定和地爾硫卓的療效相似，且不良反應發生率低。本研究進一步發現，與直接經指引導管給藥相比，將血栓抽吸導管或微導管選擇性送至梗死相關血管病變遠端注入異搏定可更明顯改善無復流現象，表現為TIMI血流和cTFC的改善，心電圖隨訪發現，ST段完全回落比例增加，心肌組織血流灌注得到改善。其機制可能是經指引導管給藥，由于無復流靶血管部位微循環阻力增加，導致大部分藥物無法到達;而選擇性導管可直接送至閉塞病變遠端給藥，因此藥物可直接到達靶血管遠端并快速起效，因此，在同樣藥物劑量時，選擇性導管給藥的效果更好。

但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，故仍需擴大樣本量進行進一步隨機前瞻性研究以證實。

［1］Abbate A，Kontos MC，Biondi-Zoccai GG.No-reflow:the next challenge in treatment of ST-elevation acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，2008，29(15):1795-1797.

［2］Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow［J］.Circulation，1996，93(5):879-888.

［3］Gibson CM，Murphy SA，Rizzo MJ，et al.Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration.Thrombolysis In Myocardial Infarction(TIMI)Study Group［J］.Circulation，1999，99(15):1945-1950.

［4］Ndrepepa G，Tiroch K，Fusaro M，et al.Five-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55(21):2383-2389.

［5］Werner GS，Lang K，Kuehnert H，et al.Intracoronary verapamil for reversal of no-reflow during coronary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57(4):444-451.

［6］Huang D，Qian J，Ge L，et al.Restoration of coronary flow in patients with no-reflow after primary coronary intervention of acute myocardial infarction(recover)［J］.Am Heart J，2012，164(3):394-401.