嬰幼兒經胸先天性室間隔缺損封堵術的麻醉體會

鄧勁松 韋華 張日英

室間隔缺損是臨床上十分常見的先天性心臟病之一。本院采用經小切口食道超聲引導下的室間隔缺損封堵術，近期療效好，創傷小，恢復時間也比較短，又能避免體外循環和放射線對患兒機體產生的不良影響，臨床效果比較滿意[1-4]。本文主要探討在食管超聲心動圖指導下的經胸室間隔缺損封堵術的麻醉處理方法和應用體會。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院近2年來收治的先天性室間隔缺損患兒60例作為研究對象。所有患兒均無嚴重的肝腎功能障礙及免疫系統、呼吸系統的疾病。患兒按照美國紐約心臟病學會制定的心功能分級標準分級，

均為Ⅱ級。60例患兒中，男37例，女23例；患兒年齡為4個月~8歲，平均（3.2±0.9）歲；患兒體重為5~25 kg，平均（12.5±3.2）kg。按照美國麻醉醫師學會制定的麻醉學分級標準，60例患兒均為Ⅱ級。其中，

12例患兒有輕度心室肥大的現象，9例患兒合并有輕度肺動脈高壓，8例患兒有輕度的房室傳導阻滯情況。手術之前，對患兒進行充分的術前準備和相關的治療。對患兒行術前彩超檢查和胸部X線攝片，并明確患兒室間隔缺損的程度和位置，形狀和大小以及室間隔缺損的邊緣。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒進入手術室之前即給予氯胺酮和咪達唑侖肌肉注射，待患兒入睡進入手術室，給予患兒面罩吸氧治療，氧流量維持在5 L/min左右。為患兒建立開放靜脈通道，并使用芬太尼、咪達唑侖、維庫溴銨、阿托品、地塞米松等進行麻醉誘導，不同麻醉誘導劑的給藥量分別是2 μg/kg、0.1 mg/kg、0.02 mg/kg、0.01 mg/kg、0.2 mg/kg，將其通過5%的葡萄糖溶液進行靜脈滴注。給予患兒呋麻滴鼻劑，防止鼻黏膜血管水腫。然后經鼻行氣管插管，接入Drager的麻醉機。選擇間歇性正壓通氣，吸氣壓力在0.27~0.54 kPa之間，潮氣量設定在8~10 mL/kg之間，頻率為25次/min左右，氧體積分數在0.3%~0.45%。對患兒的呼吸進行持續監測，保證其呼氣末的二氧化碳分壓維持在3.3 ~4.6 kPa之間。使用體積分數在1%~3%的七氟烷進行麻醉維持，并根據患兒在麻醉維持期間的情況，適當調整七氟烷的體積分數并追加芬太尼（2 μg/kg）、維庫溴銨（0.05 mg/kg）的用量。1.2.2 手術封堵與麻醉監測 在心電圖以及心臟超聲的監控下，切開心包并給予肝素靜脈注射，注射量為1 mg/kg，將封堵器經右心室置入，通過食管超聲監測封堵的結果。封堵傘釋放后，封堵徹底完成，可以給予患兒肝素和魚精蛋白。手術結束之后，將患兒送回監控室。整個手術過程中，要建立心電圖監測、脈搏的血氧飽和度監測，同時在橈動脈或肱動脈穿刺監測患兒的動脈壓（有創動脈壓、中心靜脈壓），還要對血氧飽和度、呼吸末的二氧化碳分壓以及體溫、尿量等進行嚴密的觀察。

2 結果

所有患兒的經食管超聲室間隔封堵手術的手術總時長為62~118 min，平均（82.4±16.4）min；患兒的麻醉時間為43~73 min，平均（56.3±8.3）min；術后呼吸機支持時間為50~214 min，平均（100.5±10.7）min；住院時長為3~5 d，平均（3.2±0.8）d。

60例患兒中，58例患兒手術成功，1例患兒在封堵傘釋放的過程中脫落，封堵手術失敗，行體外循環修補手術；1例患兒的室間隔缺損為4 mm左右，引導鋼絲無法通過室間隔缺損，改行體外循環修補手術；上述2例患兒二次手術修補成功，且均在7 d內出院。

手術過程中有1例患兒出現了頻繁的室性早搏現象，給予暫停操作，糾正電解質平衡，注射利多卡因治療后好轉。38例患兒出現一次性心律失常，時間較短且自行改善。1例患兒出現Ⅲ度房室傳導阻滯現象，通過給予異丙腎上腺素、糖皮質激素治療后好轉。1例患兒因手術中的推拉傘片操作出現血壓降低的現象，經調整傘片位置并補液治療后好轉。

3 討論

先天性室間隔是臨床常見病，在所有先天性心臟病患兒中占到1/5左右，臨床上治療室間隔缺損的主要方法有兩類，分別是傳統的全麻體外循環下心內直視修補手術和經導管介入治療手術[5-8]。兩者的技術都比較成熟，但是缺點也十分明顯，傳統體外循環心臟停跳下修補方式對患兒的創傷較大、刀口長、手術操作時間長、恢復慢，且體外循環帶來的副作用和損傷不可避免，而介入封堵手術雖然相比傳統的治療方法創傷小、恢復快，但是需要在X線監控下進行，可能會出現外周血管或者放射線損傷等問題[6-10]。小切口食道超聲引導下的室間隔缺損封堵術集合了兩者的優點，近期療效好，創傷小，恢復時間也比較短[11-15]。

本文在治療中采用使用芬太尼、咪達唑侖、維庫溴銨、阿托品、地塞米松等對患兒進行麻醉誘導，并使用七氟烷進行麻醉維持的方法安全有效。需要注意的是防止術中不良反應的發生，在麻醉操作和麻醉監控的時候，考慮患兒的生理特點，加強呼吸、循環功能等監測，維持嬰幼兒病理生理穩定，建立麻醉監控通道，注意手術操作的手法，避免出現代謝障礙、心律失常等情況。一旦發生要立即停止操作并進行有效治療，改善情況。

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