頑固性上消化道出血多學科聯合診療模式的探討

王連峰 吳廷創

上消化道潰瘍出血為臨床常見、多發急診病之一，尤其是反復大出血的患者，救治手段有限，死亡率高。該類患者能否及時止血對于挽救患者生命具有十分重要的意義。筆者在臨床工作實踐中摸索出一種較為實用的救治模式，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月-2013年12月期間急性上消化道出血，出血次數、發病時間不限，胃鏡檢查僅發現潰瘍病灶，無活動性出血，DSA血管造影陰性，消化內科治療無效或療效差的患者16例。16例患者中，男11例，女5例，年齡34～80歲，平均56.2歲。臨床表現反復急性上消化道出血患者，發病時間從1 h～3年，間斷嘔鮮血或咖啡色胃內容物，解黑便或血便。血紅蛋白：38.6～108.6 g/L。胃鏡檢查提示胃或十二指腸潰瘍，有或無血痂覆蓋。

1.2 方法 16例均為消化內科治療無效或療效不佳的患者，充分補液、輸血等抗休克治療的同時，行急診胃鏡檢查確定潰瘍的部位、有無活動性出血、有無血痂覆蓋，同時排除食管胃底靜脈曲張破裂出血。實驗室相關檢查無明顯手術禁忌證后，以Seldinger法經右側股動脈穿刺，5F-RH造影管插管，分別行腹腔干動脈，腸系膜上動脈，腸系膜下動脈造影，胃十二指腸動脈、胃左動脈造影，依據手術需要選用Progreat微導管。非離子型造影劑注射速率根據血管管徑調整0.5～6.0 mL/s，總量2～15 mL/次，血管造影陰性的患者，依據血管解剖，予明膠海綿顆粒栓塞潰瘍參與供血的血管，管腔閉塞后停止栓塞。術中栓塞胃十二指腸動脈11支，胃左動脈5支。術后繼續內科止血治療，嚴密觀察出血量的變化，無活動性出血，則逐步停用止血藥。出血量無變化或減少不明顯則轉外科開腹探查。

2 結果

本組16例搶救成功15例，其中11例栓塞后未再出血；3例出血量減少，持續內科2 d后出血停止；2例栓塞術后仍反復嘔血及暗紅色血便，轉外科急診手術探查，1例無嚴重并發癥，2周出院，隨訪無再次出血；1例病情進展。聯合治療模式治療總有效率93.75%，其中介入治療有效率87.5%，外科治療有效率50.0%。

3 討論

上消化道出血絕大部分患者通過內科保守治療，內鏡下止血治療可達到止血的目的。但仍有部分患者出血不止，放射介入對該類病例多數可以達到快速止血治療的目的，少部分仍需要外科手術干預[1]。

放射介入是上消化道動脈性大出血的有效診療手段，能快速明確出血動脈、出血部位，血管內栓塞治療可迅速止血[2-3]。但對于上消化道潰瘍反復嘔血或便血，內科治療8 h以上及內鏡治療難以控制出血，且行DSA血管造影無活動性出血征象的患者，臨床上處理尤為棘手。

頑固性上消化道潰瘍出血內科治療效果較差，即使病情暫時穩定，當有效循環血容量得到補充后，出血動脈再次開放的可能性較大[4]。內鏡檢查雖被普遍應用，其治療的主要方法有電凝或熱凝止血、注射止血、血管鉗夾加注射法、激光止血等，但仍具有一定局限性，針對于胃鏡檢查僅發現潰瘍病灶但無活動性出血的病例治療效果較差[5]。盲目剖腹探查不僅手術風險大，術后患者恢復慢，而且6%～9%的病例找不到出血灶[6-8]。單純DSA血管造影可以發現大于0.5 mL/min的出血量的活動性出血病變，尤其是DSA檢查不僅可以發現病灶更可以對部分病例進行栓塞或者是灌注的介入治療[9]。但對于出血量較小或暫時停止出血的患者，DSA血管造影同樣有一定的局限性，超選擇性插管栓塞或過度栓塞，可能導致腸缺血或腸壞死，同時介入治療后也存在一定的復發率[10]。Gordon等報道復發率在0～20%左右。盡管介入治療有一定的手術風險和并發癥，相對于外科開腹探查來說，具有手術創傷小、患者耐受性好的特點，仍不失為較好的治療選擇手段。查閱文獻[11]關于上消化道出血的介入治療，報道的內容基本都是DSA血管造影陽性的病例，但對于陰性的病例基本偏向于外科手術探查。因此，筆者對DSA血管造影陰性的病例，嘗試著在介入手術過程中增加一個環節，超選擇性栓塞參與潰瘍供血的分支動脈。

本組共收集到16例，均為內科及胃鏡治療后仍有反復出血，且DSA血管造影為陰性的患者。內科及內鏡治療無效或療效不佳患者，行DSA血管造影均為陰性，考慮到胃及十二指腸各供血動脈之間側支交通多，微循環的吻合亦十分豐富，栓塞部分動脈一般不存在胃腸壁壞死的危險，遂依據胃鏡提示可能出血病灶的潰瘍部位，超選擇栓塞相應的供血動脈，如胃十二指腸動脈或胃左動脈等，共栓塞胃十二指腸動脈11支、胃左動脈5支。結果有11例栓塞后出血停止，其病變血管可能來源于被栓塞的動脈血管；3例栓塞后出血量減少，栓塞血管可能起到了血流減壓作用，潰瘍血流量減少，血流減慢，內科持續治療出血停止，其病變血管可能部分來源于被栓塞動脈或栓塞后交通支開放；2例栓塞治療無效，轉外科手術探查，其中1例無嚴重并發癥，2周后出院，潰瘍病灶可能側支循環及交通支異常發達，1例病情進展，其出血部位可能不是潰瘍，而是其他部位消化道出血。

當然，DSA是一種有創性的治療方法，隨著血管造影機的普及以及介入手術的廣泛開展，其技術已經相當成熟，其損傷與危險性與外科手術相比較小[7]。從本組病例看，多種手段聯合治療對頑固性上消化道動脈性出血的診治取得了較理想的效果，更顯示出介入栓塞治療的重要性，減少大量手術探查的病例。放射介入栓塞可作為動脈性上消化道大出血的急癥常規診療措施重要環節，也可作為內科保守治療、內鏡或手術治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補充手段[4]。

綜上所述，內科治療為基礎，聯合胃鏡、介入治療及外科手術的協助模式，可明顯提高頑固性消化道出血的救治成功率。

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