閉式胸膜活檢聯合胸腔閉式引流在胸腔積液中的應用

翁琳 鄒琴 吳玉華 易金平

胸腔積液是呼吸科的一種常見疾病，其病因較復雜，常常不能及時診斷，從而造成治療困難，引起呼吸困難加重，且胸水滯留時間過長容易并發胸膜肥厚、粘連、積液包裹等后遺癥，對肺功能造成不可逆的損傷[1-2]。因此早期診斷和治療非常重要。本研究探索閉式胸膜活檢聯合胸腔閉式引流診治胸腔積液148例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月-2013年12月在宜春市第二人民醫院呼吸科住院的不明原因中等量以上胸腔積液的患者148例（排外肝硬化、低蛋白血癥、腎功能衰竭、心功能衰竭、甲狀腺功能亢進等引起漏出液的疾病），其中男76例，女72例，年齡（40±10）歲。單側胸腔積液共105例，占70.9%（其中左側胸腔積液50例，占47.6%；右側胸腔積液55例，占52.4%）；雙側胸腔積液43例，占29.1%。將148例患者隨機分為兩組，一組患者行胸腔穿刺術及胸水常規化驗，共100例，其中男51例，女49例，年齡（42±11）歲；另一組患者給予閉式胸膜活檢聯合胸腔閉式引流術，共48例，其中男25例，女23例，年齡（39±12）歲。兩組患者在性別、年齡、胸腔積液量和部位等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 胸腔穿刺及胸水細胞學檢查：術前行血常規、凝血功能、胸水B超檢查。以B超定位點為穿刺點，常規消毒，鋪巾，戴無菌手套，2%利多卡因局層浸潤麻醉后行胸腔穿刺術。首次抽液不超過600 mL，并將胸水行常規、生化，胸水找結核桿菌、脫落細胞等細胞學檢查之后抽液不超過1000 mL，每次抽取胸水前須重新行B超定位。

閉式胸膜活檢聯合胸腔閉式引流：按上述步驟完成胸腔穿刺后，將改良Cope針于穿刺點垂直穿入胸膜腔，先抽取胸腔積液，將套管針后退至璧層胸膜，即胸水剛好不能流出處，將鉤針插入套管，使其切口方向與壁層胸膜一致，且針體與胸壁成15～30度夾角，分別在3、6、9點鐘方向切取胸膜組織3塊，用10%福爾馬林固定。胸膜活檢術后，接著行胸腔閉式引流術。選用含有直徑8～10 mm胸腔引流導管包（廣東百合醫療科技有限公司，產品批號：120822），先將穿刺針垂直穿入胸膜腔，置入導引鋼絲，拔出穿刺針，擴皮器擴皮，置入胸腔引流管，深度約8～12 cm，拔出導引鋼絲，接引流袋引流，縫合皮膚固定引流管，穿刺點消毒，無菌敷料覆蓋固定。術畢，將胸膜組織行病理檢查。術后第1天24 h引流量不超過600 mL，之后不超過1000 mL，直至無引流液體流出后，經B超證實胸水厚度<20 mm，視為胸水消失，即可拔除引流。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件分析所有數據，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷率 100例患者行胸水細胞學檢查僅21例找到癌細胞，0例找到結核桿菌，其診斷率為21.00%；而48例患者行閉式胸膜活檢后病理明確診斷32例，其中18例診斷為結核，12例診斷為肺癌，2例為間皮瘤，其診斷率為66.67%，差異有統計學意義（ 字2=29.42，P<0.01）。

2.2 胸水消失時間 100例胸腔穿刺患者胸水消失時間為（9.8±3.1）d，而48例胸腔閉式引流患者胸水消失時間（4.9±1.8）d，比較差異有統計學意義（t=3.075，P<0.05）。

2.3 不良反應 48例患者行胸膜活檢術僅3例出現氣胸，肺壓縮均小于30%，將引流袋更換成引流瓶引流氣體，同時給予臥床休息、吸氧處理后均治愈。48例患者行胸腔閉式引流術僅5例出現阻管，給予生理鹽水或者肝素鈉沖管后均通暢；未出現脫管的病例。

3 討論

胸腔積液是一種常見的疾病，肺、胸膜和肺外疾病等多種病因均可引起，且有些胸腔積液患者有多種病因疊加的可能，從而造成診斷困難。對于不明原因的胸腔積液，胸水細胞學檢查及胸膜活檢尤為重要。胸水細胞學檢查是常規無創性檢查，但其陽性率較低。胸膜活檢包括閉式胸膜活檢、胸腔鏡活檢及開胸活檢。后兩種活檢方法均是在直視下操作，觀察范圍廣泛，故其陽性率較高，根據文獻報告，胸腔鏡由于具有可彎曲的鏡頭和非金屬的軟性Trocar，能窺見臟、璧層胸膜、肋膈竇、膈面及縱隔等處的病變[3]，其活檢的陽性率在90%以上[4]；對于臨床上少數胸腔積液的病因經上述各種檢查手段后仍不能確定者，則可考慮行開胸活檢。但這兩種活檢方法創傷相對較大，對技術、設備要求較高，而且醫療費用相對較高，在基層醫院難以開展。閉式胸膜活檢是一種傳統的活檢方法，其缺點在于它是一種僅能對璧層胸膜的盲檢。但其操作簡單，對設備的要求較低，尤其適用于基層醫院。國內文獻報告，經皮閉式胸膜活檢診斷率為40%～75%[5-8]，本研究診斷率為66.67%，與文獻相符，而胸水細胞學檢查的診斷率為21.00%，兩者比較差異有統計學意義，提示閉式胸膜活檢在胸腔積液的病因診斷率高于細胞學檢查。本研究診斷率相對較高，有以下兩個方面的原因：第一、術前患者常規行胸水B超，明確胸水的量和進針部位，避免盲目穿刺，有文獻報告，B超定位下的胸膜活檢術，可提高胸膜活檢的成功率[9]；第二、本研究所有患者均在3、6、9點鐘三個點位方向切取胸膜組織，滿足多點位、多部位取材的特點，從而提高陽性率（活檢時除外12點位，避免損傷血管和神經）。胸膜活檢有一定的的并發癥，多為氣胸、胸膜反應、出血、感染等，多與操作者的熟練程度有關。

對于中量胸腔積液以上患者，除了明確積液的性質外，還必須盡快引流胸腔積液，一者為了盡早緩解胸腔積液引起的壓迫癥狀，其次因為胸腔積液間皮細胞數量細胞較高，導致纖維蛋白降解障礙，出現蛋白沉積[10]，隨著胸腔積液中纖維蛋白原減少，可減少胸膜肥厚、粘連、胸水分隔和包裹等并發癥的發生[11]。細導管胸腔閉式引流術與胸腔穿刺術相比較有明顯的優勢[12-15]，前者通過置入直徑8～10 mm胸腔引流管入胸腔從而達到持續引流的目的，避免了反復B超定位反復穿刺，提高患者的耐受性和依從性，從而能更快地引流胸腔積液，縮短胸水在胸腔滯留時間和住院時間。其操作簡便，不良反應少，已在臨床廣泛應用。因為引流管徑較小，常見的并發癥為阻管和脫管。對于前者的處理，可用注入生理鹽水10 mL沖洗導管，如仍不通暢，可用肝素鈉充管或者配套導絲調節導管位置，從而解決阻管問題。對于脫管的處理，主要以預防為主，因為一旦脫管，常常需要重新置入引流管。本研究未出現脫管現象，有以下兩點體會：第一、采用縫線固定，無菌敷料覆蓋再固定；第二、在引流胸腔積液期間，妥善固定引流袋，避免引流管負荷受力；引流完胸腔積液后，應及時排空引流袋，然后用別針將引流袋固定于衣服上或者置入口袋里。

本研究探索閉式胸膜活檢與胸腔閉式引流聯合診治胸腔積液，取得不錯的療效。閉式胸膜活檢主要用于胸腔積液的病因診斷，胸腔閉式引流則快速引流胸腔積液，緩解患者的近期癥狀，縮短胸水在胸腔滯留時間，從而減輕胸膜肥厚、粘連、積液包裹等遠期并發癥，達到治療目的，因此兩者聯合既能診斷又能治療。此外，閉式胸膜活檢常見的并發癥包括氣胸、胸膜反應、出血及感染等，尤以氣胸發病率較高，聯合治療對于氣胸的處理非常簡單，僅僅將引流袋更換成引流瓶就能達到同時引流液氣胸的效果。總之，閉式胸膜活檢聯合胸腔閉式引流診治胸腔積液，其操作簡便，具有創傷小、醫療費用低、設備要求低等優點，值得各級醫院推廣，尤其是缺乏胸腔鏡的基層醫院廣泛推廣。

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