TDI—Z指數聯合TDI—Tei指數評價左向右分流型先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒右心功能

陳圖敏+李俊輝

【摘要】 目的：探討組織多普勒Z指數聯合Tei指數對左向右分流型先天性心臟病（CHD）合并肺動脈高壓（PAH）患兒右心功能的評定價值。方法：將74例左向右分流型CHD患兒根據有無合并PAH分為兩組：CHD未合并PAH組（簡稱CHD組）及CHD合并PAH組（簡稱PAH組），對照組為35例健康兒童；應用傳統二維多普勒超聲心動圖測量右室射血分數（RVEF）、三尖瓣E/A值及組織多普勒成像（TDI）技術測定右心TDI-Z指數及TDI-Tei指數。結果：兩組CHD患兒右心TDI-Z指數均較對照組減低（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Z指數比較差異有統計學意義（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDI-Tei指數均較對照組升高（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Tei指數比較差異有統計學意義（P<0.01）。右心TDI-Z指數與TDI-Tei指數間呈良好負相關（r=-0.596，P<0.01）。結論：右心TDI-Z指數及TDI-Tei指數聯合應用可無創、快速、定量評價左向右分流型CHD合并PAH患兒的右心功能狀態。

【關鍵詞】 組織多普勒成像； Z指數； Tei指數； 心臟缺損/先天性； 高血壓/肺性； 心室功能/右

肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH）是先天性心臟病（Congenital heart disease，CHD）最常見而且嚴重的并發癥之一[1]，如未積極治療可引起右心室功能損害，嚴重者導致右心衰竭甚至死亡。目前，超聲心動圖是臨床上評價心功能最常用的方法，具有無創、簡便、價廉、易重復的優點。傳統上評價右心室功能指標如射血分數等受心室前、后負荷影響較大[2]，且依賴于心室的幾何形態假設，由于右心室復雜的形態結構，其在評價右心室功能方面存在一定的局限性，因而尋求一種簡單有效、無創的超聲新技術具有重要的臨床意義。近年來從超聲心動圖衍生的組織多普勒成像（Tissue doppler imaging，TDI）技術能實時反映心臟的收縮和舒張功能，而Z指數[3-5]和Tei指數[6-9]是評價心臟整體功能的時間指標。因此，本文旨在探討TDI-Z指數聯合TDI-Tei指數對左向右分流型CHD合并PAH患兒右心室功能的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實驗組為74例左向右分流型CHD患兒，按照有無合并PAH分為兩組：（1）CHD未合并PAH組（簡稱CHD組，超聲心動圖：肺動脈收縮壓<30 mm Hg）：室間隔缺損（VSD）18例，房間隔缺損（ASD）7例，動脈導管未閉（PDA）7例，VSD合并ASD 3例，VSD合并PDA 4例，其中男26例，女13例，年齡6個月～9歲，平均（2.7±2.5）歲；

（2）CHD合并PAH組（簡稱PAH組，超聲心動圖：肺動脈收縮壓≥30 mm Hg）：VSD 12例，ASD 4例，PDA 5例，VSD合并ASD 6例，VSD合并PDA 8例，其中男17例，女18例，年齡6個月～8歲，平均（2.6±1.8）歲。對照組為35例健康兒童，其中男21例，女14例，年齡6個月～8歲，平均（2.9±1.8）歲。

1.2 儀器與方法 應用西門子 Acuson Antares超聲心動圖儀，探頭頻率2～4 MHz。研究對象于安靜狀態下（不合作者以10%水合氯醛0.5 mL/kg口服入睡后檢查），取仰臥位或左側臥位，行經胸超聲心動圖檢查，同步描記標準II導聯心電圖。用Simpson方程法測量右室射血分數（Right ventricular ejection fraction，RVEF）；清晰顯示心尖標準四腔心切面后獲取舒張期三尖瓣口血流頻譜，測量三尖瓣口舒張早期、晚期血流峰值流速（E、A），計算三尖瓣E/A值；于心尖標準四腔心切面下啟動TDI模式，將取樣容積（2～4 mm）置于右室側壁與三尖瓣環交界處，獲得最佳圖像質量與角度后啟動脈沖TDI技術錄取右室側壁與三尖瓣環交界處的運動頻譜，測量三尖瓣環收縮期S波持續時間（b）、舒張晚期Aa波結束至下一個心動周期舒張早期Ea波開始的時間（a）、舒張早期Ea波開始的時間至同一心動周期舒張晚期Aa波結束的時間（即舒張充盈時間：DFT）及心電圖的R-R間期，見圖1和圖2。TDI-Z指數定義為射血時間（ET）與舒張充盈時間（DFT）之和除以心電圖的R-R間期，即TDI-Z指數=（ET+DFT）/R-R間期，而TDI-Tei指數定義為等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和除以心室射血時間（ET），即TDI-Tei指數=（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b[10]。所有指標均連續測量3個心動周期，取平均值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.00軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，不同組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，相關分析采用Pearson檢驗，P<0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數及TDI-Tei指數與年齡的關系 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數及TDI-Tei指數與年齡均無明顯相關性（P>0.05）。

2.2 各組兒童RVEF、三尖瓣E/A值比較 各組RVEF比較差異均無統計學意義（P>0.05）；CHD組三尖瓣E/A值與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），PAH組三尖瓣E/A值與對照組、CHD組比較差異均有統計學意義（P<0.01或P<0.05）。見表1。

2.3 各組兒童右心TDI-Z指數、TDI-Tei指數比較 兩組CHD患兒右心TDI-Z指數均較對照組減低（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Z指數比較差異有統計學意義（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDI-Tei指數均較對照組升高（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Tei指數比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.4 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數及TDI-Tei指數相關性分析 右心TDI-Z指數與TDI-Tei指數間呈良好負相關（r=-0.596，P<0.01）；右心TDI-Z指數與三尖瓣E/A值間呈正相關（r=0.394，P<0.01），右心TDI-Tei指數與三尖瓣E/A值間呈負相關（r=-0.249，P<0.05）；三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數及TDI-Tei指數與LVEF間均無明顯相關性（P>0.05）。

3 討論

CHD是小兒時期最常見且危害最重的心血管疾病[11]，其不恰當的左向右分流增加了肺血管血流的流速和剪切力，引起肺血管的損傷、重構，導致肺血管抵抗和肺血管疾病[12]。據統計，未經手術治療的CHD患者，大約30%將發生PAH[13]，隨著PAH的發展，進而損害右心室功能。臨床上常用超聲心動圖指標如RVEF、三尖瓣E/A值等評價右心室收縮或舒張功能。本研究中，各組CHD患兒RVEF及CHD組患兒三尖瓣E/A值與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而PAH組三尖瓣E/A值與對照組、CHD組比較差異有統計學意義，該結果表明，左向右分流型CHD合并PAH患兒在其右心室收縮功能未出現受損時，舒張功能可能出現不同程度的損害。由于右心室復雜的形態結構，準確描記右心室內膜邊緣甚為困難，RVEF測量有可能出現誤差；而三尖瓣E/A值又有偽正常及單峰現象，易受心臟舒縮功能、順應性、房室間壓力階差及瓣膜返流等因素影響。且在本研究中，實驗組CHD患兒有9例因心臟負荷加重，心率過快，導致A峰消失而呈現E峰單峰，影響了實驗結果分析；因此，RVEF及三尖瓣E/A值均不能很好地評價左向右分流型CHD患兒右心室的收縮或舒張功能。

近年來從超聲心動圖衍生的TDI技術，是超聲心動圖發展史上具有里程碑意義的新技術，其已廣泛應用于評價心功能的臨床實踐中；而Z指數和Tei指數是評價心臟整體功能的時間指標，其主要優勢在于不依賴于心室幾何形態及相對不受心率和前負荷的影響[14-15]，并可在同一心動周期測量其計算所需參數，從而降低生理性心率波動帶來的不準確性，測量也更為快捷；但單獨應用Tei指數評價復雜的心臟功能過于簡單化，可能造成漏診或誤診，而Z指數聯合了射血時間和舒張充盈時間，代表整個心動周期中血液進出右心室的百分比，彌補了Tei指數在評價右心室整體功能中的不足[16]。本研究中，兩組CHD患兒右心TDI-Z指數均較對照組減低，且隨肺動脈收縮壓程度增加而減低（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDI-Tei指數均較對照組升高，隨肺動脈收縮壓程度增加而升高（P<0.01），該結果提示，作為反映右心室功能新的超聲聯合指標，TDI-Z指數和TDI-Tei指數均不受心臟幾何形態影響且受心室前、后負荷變化影響相對較少，可能較RVEF、三尖瓣E/A值等傳統心功能指標更為敏感、全面地反映左向右分流型CHD合并PAH患兒的右心室功能改變，對該類患兒的病情評估、治療隨訪及預后評判可能具有重要的臨床價值。但由于TDI技術也是基于多普勒原理，具有角度依賴的局限性，易受呼吸運動的影響，增加了分析的難度，其有待進一步發展與完善。

參考文獻

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（收稿日期：2014-04-02）

（本文編輯：陳丹云）

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（收稿日期：2014-04-02）

（本文編輯：陳丹云）