腹腔鏡下食管裂孔疝修補術7例診治體會

大連市中心醫院普外二科（116033） 張大偉 婁禮廣 梁懷祝 張向文

腹腔鏡下食管裂孔疝修補術7例診治體會

大連市中心醫院普外二科（116033） 張大偉 婁禮廣 梁懷祝 張向文

目的 探討腹腔鏡下食管裂孔疝修補術的可行性及安全性。方法 回顧分析2010年8月至2011年9月腹腔鏡下食管裂孔疝修補術7例患者的臨床資料。結果 7例均行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術＋部分胃底折疊術，其中5例術中應用補片。術后癥狀完全緩解，無手術并發癥，無中轉開腹及死亡病例。結論 腹腔鏡下行食管裂孔疝修補加胃底折疊術是一種安全有效的治療方法，具有臨床推廣價值。

腹腔鏡 食管裂孔疝 修補術 胃底折疊術

食管裂孔疝是環繞食管的膈肌腳發育異常，部分腹內臟器經擴大的食管裂孔疝入胸腔所致。傳統的食管裂孔疝修補術都是采用開腹或開胸手術，患者痛苦大，并發癥發生率高。目前，腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊抗返流術已相當成熟，在國外已是較常規的腹腔鏡手術，成為治療食管裂孔疝和中重度胃食管返流的首選方案［1］。我院自2008年開始開展腹腔鏡下食管裂孔疝修補術，已成功實施手術7例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男4例，女3例。年齡39～67歲，平均52歲。病程1～8年。患者均有不同程度的胸骨后燒灼痛、噯氣、返酸、惡心和嘔吐等胃食管返流癥狀，術前均行上消化道X線鋇餐造影、胃鏡等檢查，診斷為食管裂孔疝，其中滑動性食管裂孔疝（Ⅰ型）2例，食管旁疝（Ⅱ型）5例。5例行食管裂孔補片修補加部分胃底折疊術，另2例未行補片修補術。

1.2 手術方法及步驟 對全組病例行裂孔疝修補后同時行部分胃底折疊術，其中5例放置補片。患者取截石位，主刀醫師站與患者兩腿之間。建立氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下及臍上戳孔，植入5個套管針（Trocar），經臍上戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下戳孔為術者的主操作孔，左腋前線肋緣下與劍突下戳孔為助手的輔助操作孔。在肝左外葉臟面肝胃韌帶無血管區開窗，分離食管前面的腹膜，充分游離食管的側壁及后壁，注意不要損傷食管后壁的迷走神經干，可以游離一些分支以利于食管的完全松動，確定左、右膈腳臂的位置。判定食管裂孔的疝內容物（胃或網膜）及疝入縱隔的途徑（經食管前方、后方或隨胃食管連接部疝入）。解剖縱隔時采用鈍性和超聲刀解剖胸段食管周圍，腹腔鏡可跟隨器械進入縱膈使之看的更清楚，仔細剝離疝囊，避免損傷胸膜。判定賁門的位置（腹腔內或胸腔內），進一步明確裂孔疝的類型。還納疝內容物，如還納困難則需切除多余脂肪組織，取掉腹膜囊。當疝囊較大疝入胸腔且與周圍組織有粘連時，應小心分離，注意不要損傷縱隔胸膜。如賁門疝入胸腔，將賁門恢復到正常位置，注意觀察賁門是否可無張力的恢復回腹腔，判定患者是否存在短食管。用引流條提起食管，在其下方修補食管裂孔。食管與最上第1針縫線間應有1.0cm的間隙，以保證食管有充分的通暢性。當食管裂孔較大，關閉膈腳臂張力大時，間斷縫合使兩側膈腳臂靠近，再用補片作為嵌體增強修補固定于修補處，如食管上方存在較大缺損，也可用補片修補，補片上方固定于膈肌，下方與胃食管及兩側膈肌腳固定。建立食管下端抗返流活瓣，胃底自食管前方向前與右側膈肌縫合完成部分胃底折疊術。沖洗腹腔，檢查有無其他器官損傷或活動性出血，拔除Trocar和關閉切口，放置引流管。術后繼續服用質子泵抑制劑2周。術后3周進軟食以使胃食管連接部的水腫消退。

2 結 果

手術時間120～220分鐘，平均170分鐘。術中失血量為50～150mL，平均100mL。術后平均住院時間為6天。無中轉開腹及死亡病例，全部患者術后癥狀完全緩解。2例術后出現輕度吞咽困難，均于3周后緩解。對7例患者進行隨訪3～11個月，未發現復發病例。

3 討 論

食管裂孔疝的癥狀主要表現為胸痛、咽下疼痛伴吞咽困難，可同時伴有返流和胸骨后及背部燒灼感。可分為4型：Ⅰ型為滑動型食管裂孔疝，指平臥位或頭低位時食管連接部經食道裂孔進入縱隔，當改變體位時可自行回納；Ⅱ型為食管旁裂孔疝，指胃食管連接部位位置正常，部分胃進入胸腔；Ⅲ型為混合型裂孔疝，指Ⅰ型和Ⅱ型兩種情況同時存在；Ⅳ型即巨大型食管裂孔疝，其特點是除了胃外，還疝入腹內其他臟器［2］。

Ⅰ型裂孔疝主要為返流癥狀，是否需要手術治療取決于癥狀及食管炎的嚴重程度。Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝主要為胃疝入胸腔導致的機械性梗阻癥狀。由于Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝有可能發生致命的并發癥，如胃絞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并發癥，普遍認為對Ⅱ型和Ⅲ型，無論有無臨床癥狀，均應及時手術治療。而手術禁忌證包括：1）不能耐受全身麻醉者，包括嚴重心、肺功能障礙和近期發生心肌梗死者。2）難以糾正的凝血功能障礙者。3）有上腹手術史者（相對禁忌證）［3］。

目前，是否所有裂孔疝修補術均需要行胃底折疊尚存在爭論［4］。爭論的原因主要與胃底折疊術會引起臟器損傷和吞咽困難有關。腹腔鏡器械分離食管和牽拉胃部可引起食管、胃撕裂和穿孔。術后早期吞咽困難是常見的，可能與局部水腫引起食管裂孔過緊有關，通常術后4～8周可以緩解。長期吞咽困難一般由于瘢痕化引起，雖然經內鏡擴張可以有效地緩解癥狀，但其中部分患者最終需要再次手術。許多資料報道，采用部分胃底折疊術（如Toupet術式、Dor術式）比Nissen術式發生吞咽困難、臟器損傷等并發癥減少而療效相同［5］。本組均采用部分Nissen胃底折疊術，折疊的胃底與食管之間應保持一定距離，折疊環不應太長（選擇2cm較為合適），術中未發生臟器損傷，并且短期抗反流效果良好。

對于術中是否應用補片，尚未形成定論。國外一項研究中，對裂孔缺損直徑＞5cm的，術中應用補片修補，術后隨訪25個月，手術效果好，僅1例復發，無補片并發癥發生［6］。早期手術的效果表明，應用補片可降低復發率，但仍需長期隨訪，確定應用補片的效果是否會出現補片并發癥。KeidarA等［7］通過長期隨訪，表明腹腔鏡手術對較大裂孔疝的修補，術中應用補片的復發率比不用補片低。當修補術中關閉裂孔時，如發現張力較大，均應用補片。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補術和胃底折疊術已開展多年，其療效確切，中轉手術率低，僅極少數患者需再次手術糾正。相對于開放手術，減少了住院費用和手術并發癥，患者恢復快，而兩者的抗反流的總有效性相同。本組病例數少，隨訪時間短，需進一步積累經驗，但其手術方法所具有的微創性和有效性也初步表明，選擇合適的患者和應用良好的手術技巧來完成腹腔鏡下食管裂孔疝修補術是安全可行的，具有進一步發展和推廣的價值。

［1］Mori T，Atomi Y.Laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia［J］.Nippon Geka Gaddai Zasshi，2003，104（9）：587

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：1496

［3］Wu JS，Dunnegan DL，Soper NJ.Clinical and radiolojic assessment of laparoscopic paraesophageal hernia repar［J］.Surg Endosc，1999，13（5）：497

［4］Robert J，Wiechmann，Mark K，et al.Laparoscopic mangement of giant paraesophageal herniation［J］.Ann Thorac Surg，2001，71（8）：1080

［5］Lnketich JD，Raia S，Fernando HC，et al.Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia：100consecutive casas［J］.Ann Surg，2000，232（4）：608

［6］Mickevicius A，Endzinss Z，Kiudelis M，et al.Hiatal hernia and gastrocsopahageal reflex：possibilities and results of surgical treatment［J］.Medicina（Kaunas），2002，38（12）：1201

［7］Keidar A，Pierre AFF，Luketich JD，et al.Result of laparoscopic repair of giant paraasophageal hernias：200consecutive paticnts［J］.Surg，2002，74（6）：1909

(本文編輯 遲東英）