肥胖及超重患者行腹腔鏡胃癌D2根治術的安全性、近期效果及手術策略

黃海濤，劉宏斌，韓曉鵬，朱萬坤，于建平，王 璟

(蘭州軍區蘭州總醫院，甘肅 蘭州，730050)

自1991年世界首例腹腔鏡胃癌根治術報道以來，腹腔鏡胃癌根治術逐漸得到越來越多的應用，主要用于早期及進展期胃癌。據最近的腹腔鏡與開放胃癌根治術的系統評價報道，較開放手術，腹腔鏡胃癌根治術具有總體術后并發癥少、術中出血量少、術后恢復時間及住院時間短等優勢［1］。腹腔鏡胃癌根治術因具有良好的視野及放大倍率，可更精準地切除病灶，術中出血少，術后患者康復快，優勢明顯。但腹腔鏡手術難度較大，尤其肥胖患者具有相當的挑戰性。世界衛生組織(world health organization，WHO)報道，過去三十年中，全球肥胖人群增加了一倍以上，超過1.4億成人超重。在中國，由于經濟、社會的高速發展，中國人的肥胖(BMI 30.0～39.9 kg/m2)及超重(BMI 25.0～29.9 kg/m2)人口比率已達到42.6%［2］。WHO的一項研究報道指出，亞洲人群的2型糖尿病及心血管疾病的BMI分界點是 22～25 kg/m2［3］。此外，較 BMI相同的非亞洲人群，亞洲人群腹腔脂肪比皮下脂肪更多。肥胖對于腹腔鏡胃癌根治術的影響目前國內外只有少量報道［4-5］，本研究主要探討肥胖及超重患者對腹腔鏡胃癌根治術的圍手術期影響，為肥胖及超重患者行腹腔鏡胃癌根治術的安全性及近期療效提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2013年8月我科收治的腹腔鏡胃癌根治術患者216例，納入標準參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)》［6］，其中超重及肥胖組(BMI≥25 kg/m2)42例，正常及低體重組(BMI＜25 kg/m2)174例，回顧分析兩組患者術前基本情況、術中情況、術后近期并發癥。

1.2 手術方法 均全身麻醉，患者取仰臥位。于臍部切開皮膚，建立氣腹，置入腹腔鏡，雙側腋前線肋緣水平、雙側鎖骨中線臍水平共穿刺4枚Trocar，術中探查，周圍組織未見明顯侵犯，無腹水，均適合行胃癌D2根治術。向頭側推起大網膜，提起橫結腸沿其邊緣切除大網膜，向左上鈦夾處理胃網膜左血管、胃短血管，掃清 No.4sb、No.4d組淋巴結，剝橫結腸系膜前葉，暴露腸系膜上靜脈，掃清No.14v組淋巴結;上推胰包膜，鈦夾處理胃網膜右血管，掃清 No.6組淋巴結;游離十二指腸并暴露胃十二指腸動脈，沿肝緣切開肝胃韌帶，向右下剝離肝十二指腸韌帶前葉，掃清 No.8組淋巴結，鈦夾處理胃冠狀靜脈及胃左動脈，掃清 No.7組淋巴結;暴露腹腔干，掃清 No.9組淋巴結;暴露脾動脈，清掃No.11組淋巴結;至脾門掃清No.9組淋巴結;向上沿膈肌腳游離胃小彎，清掃 No.1及 No.3組淋巴結，清掃淋巴結完畢后，行胃十二指腸畢Ⅱ式吻合、胃食管斷端吻合。術畢常規放置腹腔引流管［7］。

1.3 圍手術期處理 兩組患者采取完全相同的圍手術期處理，術前8 h禁飲食，術中預防性應用第一代頭孢菌素，術后第1天拔除胃管，并少量喝水、進全流質飲食，術后2 d內常規使用鎮痛藥物，術后第3天開始進半流質飲食。觀察引流管引流液顏色及量，術后5～7 d拔除腹腔引流管。術后無并發癥發生的患者于8～9 d出院。術后無并發癥的定義:出院時基本恢復正常飲食，切口甲級愈合，無發熱、疼痛及嘔吐。術后并發癥的定義:出現任何需藥物及手術治療的癥狀而延遲出院。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的對比 兩組患者年齡、性別、合并2型糖尿病等一般資料差異無統計學意義，見表1。

2.2 兩組患者手術指標的比較 兩組患者均在腹腔鏡下完成胃癌根治術，無一例中轉開腹。兩組患者在其他臟器切除率、淋巴結清掃范圍方面差異無統計學意義，手術時間、術中出血量差異有統計學意義，肥胖及超重組手術時間較長、出血量較多。見表2。

2.3 兩組患者病理結果的比較 兩組患者在腫瘤部位、浸潤深度、分化程度、清掃淋巴結數量、淋巴結轉移數量、淋巴結轉移率方面差異無統計學意義(P＞0.05)，但腫瘤大小差異有統計學意義，正常及低體重組腫瘤較大。見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥及恢復情況的比較 兩組患者術后總體并發癥發生率、通氣時間、恢復飲食時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間差異均無統計學意義。見表4、表5。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數)］超重或肥胖組 42 65 ±9 29(69.0) 26.0 ±1.4 6(14.3)(n)年齡(歲)男性百分比［n(%)］BMI(kg/m2)合并糖尿?。踤(%正常或低體重組 174 65 ±11 108(62.1) 22.0 ±2.1 14(8.0)P值0.614 0.399 ＜0.001 0.211

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

組別 其他臟器切除率［n(%)］清巴結清掃范圍［n(%)］D1 D2 D手術方式［n(%)］手術時間2+遠側胃大部切除 近側胃及全胃切除(t/min)術中出血量(V/ml)212±31 15±22正常或低體重組 9(5.2) 9(5.2)120(69.0)45(25.9) 141(81.0) 33(19.0) 200 ±35 10 ±34 P值超重或肥胖組 1(2.4) 3(7.1)30(71.4)9(21.4) 32(76.2) 10(23.8)0.440 0.120 0.480 0.005 0.013

表3 兩組患者病理結果的比較(±s)

表3 兩組患者病理結果的比較(±s)

組別 腫瘤部位［n(%浸潤深度［n(%)］)］胃竇、幽門及胃體 賁門、胃底腫瘤大小(l/mm)T1a T1b T2 T3肥胖及超重組 24(57.1) 18(42.9) 35.5 ±20.2 3(7.1) 19(45.2) 19(45.2) 1(2.4)正常及低體重組 102(58.6) 72(41.4) 43.0 ±17.2 14(8.0) 64(36.8) 89(51.1) 7(4.0)P值0.862 0.037 0.766

續表3

表4 兩組患者術后并發癥的比較［n(%)］

表5 兩組患者術后恢復情況的比較(±s)

表5 兩組患者術后恢復情況的比較(±s)

組別 通氣時間(t/d)進流質時間(t/d)引流管拔除時間(t/d)術后住院時間(t/d)3.0 ±0.7 3.0 ±0.7 4.0 ±2.9 8.0 ±2.5正常及低體重組 2.0 ±0.7 3.0 ±0.6 4.0 ±3.7 8.0 ±3.8 P值肥胖及超重組0.389 0.805 0.226 0.188

3 討論

3.1 腹腔鏡手術可降低超重肥胖患者胃癌根治術的手術風險 肥胖及超重患者的手術風險在開腹胃癌根治術中有較多報道［8-9］，超重患者可顯著增加手術時間、術中出血時間、術后吻合口漏等并發癥發生率，其手術難度、吻合口漏發生率顯著高于正常體重及低體重患者。但本研究中，與正常及低體重患者相比，肥胖超重患者行腹腔鏡胃癌根治術的吻合口漏發生率并未顯著增加。腹腔鏡胃癌根治術近年越來越顯示出其優勢，具有切口小、術后早期疼痛輕、生活質量高、術中出血量及術后并發癥少、住院時間短等優勢［4-5，7，10-13］，且隨著腹腔鏡胃癌根治術的開展，術者熟練程度不斷提高，腹腔鏡手術可達到與開腹手術相當的手術時間，甚至更快。

肥胖患者行胃癌根治術的難度在于消化道的重建與吻合。肥胖患者腹部脂肪厚，體外行消化道吻合時因腹部脂肪的遮擋，很難做到直視下的消化道吻合，增加了手術難度。而腹腔鏡胃癌根治術不可做到完全腹腔內的消化道重建與吻合，而且因腹腔鏡具有手術視野的放大作用及良好的視野，可更直觀地觀察消化道重建及吻合過程。超重患者行腹腔鏡胃癌根治術的手術難度已有很多報道［14-20］。Noshiro等［14］報道，高BMI指數患者的手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間顯著增加。Kunisaki等［16］報道，BMI指數與中轉開腹率、術后并發癥發生率呈正相關。

隨著腹腔鏡手術器械的發展，可多角度旋轉的腹腔鏡吻合器械可提供更好的吻合角度，有助于減少吻合口張力，從而大大減少吻合口漏的發生。當然，腹腔鏡手術所提供的腹腔內大空間及放大的視野可更好地判斷吻合位置，減少吻合口張力。

3.2 超重及肥胖患者行腹腔鏡胃癌根治術的近期效果 與正常體重患者的近期效果相當。腹腔脂肪含量的增加對腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結清掃數量的影響有很多研究報道，Hiki等［18］的一項研究指出，BMI指數的增加并未影響淋巴結的清掃數量。淋巴結轉移率被認為是胃癌術后預后評估一項有意義的指標［21-22］，淋巴結轉移率越高，預后越差。本研究中，肥胖超重組患者的淋巴結清掃數量、淋巴結轉移率等指標與正常及低體重組相當，但正常及低體重組的腫瘤大小顯著大于肥胖超重組，可能與胃癌對人體的消耗有關，腫瘤的生長往往可引起人體消瘦。

為肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術確實存在較大難度，具體表現在手術時間及術中出血量的顯著增加，這與文獻報道一致［8，17，19-20，23-24］。但在術后并發癥發生率、淋巴結清掃數量與范圍等方面兩組差異無統計學意義，表明肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術是安全、有效的。雖然對于肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術手術難度較大，術中出血多，但其具有切口小、術后康復快等優勢，這些困難是可以接受的。當然，為肥胖患者行腹腔鏡胃癌根治術，術者需經過長期的規范化訓練，以及配合良好的團隊。本研究的局限性在于僅僅是單中心的短期結果，缺乏多中心大樣本量及遠期療效數據的支持，且使用BMI指數評估肥胖程度相對較簡單，不能完全反應患者腹腔內及腹壁脂肪含量。

綜上所述，肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術雖然手術難度增加，但術者具備豐富的腹腔鏡手術經驗，遵循腫瘤根治原則，手術是安全、可行的。

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