不同劑量血管加壓素對(duì)膿毒癥難治性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

吳趨　譽(yù)鐵鷗　王曉鳴

【摘要】 目的：探討不同劑量持續(xù)輸注特立加壓素（TP）對(duì)膿毒癥難治性休克患者心臟及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取2013年1月-2014年5月本院及佛山市第一人民醫(yī)院ICU科收治的膿毒癥難治性休克患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（小、大劑量組）40例及對(duì)照組20例，患者（中心靜脈壓≥10 cm H2O，容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性）均接受適當(dāng)?shù)囊后w治療和去甲腎上腺素等血管活性藥物治療，而平均動(dòng)脈壓低于65 mm Hg后，小、大劑量組在原有治療基礎(chǔ)上，分別加用不同劑量TP輸注（小劑量組為0.01 U/min，大劑量組為0.04 U/min），在維持平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)去甲腎上腺素藥物劑量。分別觀察給藥前，給藥6、12、24、48 h后各組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心排出量指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及去甲腎上腺素用量變化。結(jié)果：與治療前比較，治療后6 h，各治療組的MAP均顯著升高，HR下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各治療組各時(shí)點(diǎn)的CI、SVRI均無(wú)明顯改變，與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。大劑量組MAP、HR、維持目標(biāo)MAP（10.0 kPa）所需的去甲腎上腺素用量與小劑量組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療12 h后，治療組較對(duì)照組去甲腎上腺素用量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)靜脈泵泵注TP能有效改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，降低去甲腎上腺素的使用劑量，且未明顯增加心臟后負(fù)荷，因而可作為一種有效的血管加壓素，用于感染性休克的治療。小劑量與較大劑量間無(wú)顯著性差異。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克； 心臟； 血流動(dòng)力學(xué)； 特立加壓素； 血管加壓素

膿毒性休克（Septic Shock）屬難治性休克，病死率高達(dá)50%。在膿毒性休克中，循環(huán)處于擴(kuò)張狀態(tài)，血漿血管加壓素（AVP）水平降低，機(jī)體常需用大劑量血管活性藥物來(lái)維持血壓[1]。但大劑量血管活性藥物使用易引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如組織耗氧增加、腎臟和腸系膜血流減少，肺循環(huán)阻力增加等，使病情陷入一個(gè)惡性循環(huán)，勢(shì)必影響患者的預(yù)后[2]。

血管加壓素（AVP）為垂體后葉素的主要成分，近年來(lái)應(yīng)用小劑量AVP治療感染性休克成為研究的熱點(diǎn)，其臨床療效顯著[3]。特立加壓素（TP）是一種人工合成的血管加壓素類似物，近年發(fā)現(xiàn)它能較好地維持感染性休克患者的動(dòng)脈血壓[4]。但TP與兒茶酚胺類血管活性藥物聯(lián)合使用時(shí)，“小劑量血管加壓素”的概念尚未量化，有待建立明確的量效關(guān)系。在聯(lián)合血管加壓素治療前，去甲腎上腺素需要?jiǎng)┝渴茄軘U(kuò)張性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究探討了不同劑量持續(xù)輸注TP對(duì)膿毒癥難治性休克患者心臟及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年5月本院及佛山市第一人民醫(yī)院ICU科收治的膿毒癥難治性休克患者60例，患者（中心靜脈壓≥10 cm H2O，容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性）均接受適當(dāng)?shù)囊后w治療和去甲腎上腺素治療。其中男38例，女22例；年齡36～72歲，平均（56±8.32）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（小劑量、大劑量組）及對(duì)照組各20例，各組在年齡、性別、原發(fā)疾病上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。小劑量、大劑量組在原有治療（包括病因治療、容量治療和去甲腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)用）的基礎(chǔ)上，平均動(dòng)脈壓低于65 mm Hg后，分別加用不同劑量TP輸注（小劑量組為0.01 U/min，大劑量組為0.04 U/min），在維持平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)去甲腎上腺素藥物劑量。排除對(duì)象包括有嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病及72 h內(nèi)死亡病例。

1.2 監(jiān)測(cè)資料 所有患者均行右側(cè)橈動(dòng)脈置管、中心靜脈置管；外接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力（SVR）。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組治療前，治療后6、12、24、48 h的心臟（HR、CI）、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（MAP、SVRI）及去甲腎上腺素使用劑量等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較均采用非參檢驗(yàn)中的Mann Whitney檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組在TP治療6 h后，與治療前比較MAP明顯升高，HR下降（P<0.05）；直至48 h觀察期結(jié)束MAP均能穩(wěn)定維持在目標(biāo)MAP以上。治療組兩組在各時(shí)點(diǎn)CI、SVRI與基線水平比較并無(wú)明顯改變（P>0.05），見(jiàn)表1。治療組去甲腎上腺素需要量在治療后6 h即逐步下調(diào)直至觀察結(jié)束（P<0.05），對(duì)照組在治療12 h后的去甲腎上腺素藥物劑量明顯高于治療組（P<0.05）；大劑量組MAP、HR、維持目標(biāo)MAP（10.0 kPa）所需的去甲腎上腺素用量與小劑量組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

感染性休克是高死亡率的疾病，多臟器功能障礙綜合征是其主要的死亡原因。目前臨床治療休克主要的措施包括原發(fā)病的處理、液體復(fù)蘇和用血管活性藥物維持血壓等[2-5]。多巴胺或去甲腎上腺素等是兒茶酚胺類藥物治療休克的首選用藥，用以維持血壓、保證重要臟器的灌注[6]。目前最多用于感染性休克的血管活性藥物是去甲腎上腺素，小劑量的去甲腎上腺素能有效改善感染性休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)。但隨著休克的惡化，多種機(jī)制作用下，機(jī)體對(duì)兒茶酚胺類藥物產(chǎn)生抵抗作用，臨床上常需使用大劑量去甲腎上腺素等血管活性藥物來(lái)維持血壓，這也將引發(fā)一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如組織耗氧增加、內(nèi)臟血流減少、肺循環(huán)阻力增加等，使病情陷入一個(gè)惡性循環(huán)，勢(shì)必影響患者的預(yù)后[7]。因此，臨床上亟需一種更有效的糾正血管擴(kuò)張狀態(tài)，改善組織灌注的治療措施。資料表明，小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP有效升高M(jìn)AP，并降低心率，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[8]。TP主要通過(guò)與血管升壓素神經(jīng)元V1受體結(jié)合，而與V2受體結(jié)合能力較弱，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來(lái)介導(dǎo)血管收縮反應(yīng)[9]。與兒茶酚胺相比，由于TP的半衰期較長(zhǎng)為6 h，TP的縮血管作用在感染性休克的病理過(guò)程中不易隨著時(shí)間的推移而被削弱[10]。有研究表明，小劑量持續(xù)輸注TP 1.3 μg/（kg·h）與去甲腎上腺素endprint

15 μg/min具有相同的安全性[11]。一項(xiàng)最新的隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量持續(xù)輸注TP能夠有效逆轉(zhuǎn)感染性休克時(shí)的低血壓狀態(tài)，并且明顯降低去甲腎上腺素的使用劑量[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于膿毒癥難治性休克患者，在使用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP，能有效提升血壓、降低心率，且對(duì)CI和SVRI均無(wú)明顯影響，從而可能降低心血管系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)生率，對(duì)感染性休克患者的存活具有積極意義[13-15]。小劑量持續(xù)輸注TP有效減少去甲腎上腺素的使用劑量，從而可能消除了兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響，而較大劑量與小劑量在血流動(dòng)力學(xué)上沒(méi)有顯著性差異，療效沒(méi)有更多受益。因此對(duì)于膿毒癥難治性休克患者，筆者推薦在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，采用小劑量TP聯(lián)合去甲腎上腺素治療。

綜上所述，小劑量持續(xù)輸注TP或聯(lián)合較低劑量的兒茶酚胺類藥物，能夠有效穩(wěn)定膿毒癥難治性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，且未發(fā)現(xiàn)明顯與之相關(guān)的不良反應(yīng)。推測(cè)TP聯(lián)合去甲腎上腺素有可能成為膿毒癥難治性休克治療的一線藥物。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-06-19） （本文編輯：蔡元元）endprint

15 μg/min具有相同的安全性[11]。一項(xiàng)最新的隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量持續(xù)輸注TP能夠有效逆轉(zhuǎn)感染性休克時(shí)的低血壓狀態(tài)，并且明顯降低去甲腎上腺素的使用劑量[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于膿毒癥難治性休克患者，在使用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP，能有效提升血壓、降低心率，且對(duì)CI和SVRI均無(wú)明顯影響，從而可能降低心血管系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)生率，對(duì)感染性休克患者的存活具有積極意義[13-15]。小劑量持續(xù)輸注TP有效減少去甲腎上腺素的使用劑量，從而可能消除了兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響，而較大劑量與小劑量在血流動(dòng)力學(xué)上沒(méi)有顯著性差異，療效沒(méi)有更多受益。因此對(duì)于膿毒癥難治性休克患者，筆者推薦在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，采用小劑量TP聯(lián)合去甲腎上腺素治療。

綜上所述，小劑量持續(xù)輸注TP或聯(lián)合較低劑量的兒茶酚胺類藥物，能夠有效穩(wěn)定膿毒癥難治性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，且未發(fā)現(xiàn)明顯與之相關(guān)的不良反應(yīng)。推測(cè)TP聯(lián)合去甲腎上腺素有可能成為膿毒癥難治性休克治療的一線藥物。

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15 μg/min具有相同的安全性[11]。一項(xiàng)最新的隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量持續(xù)輸注TP能夠有效逆轉(zhuǎn)感染性休克時(shí)的低血壓狀態(tài)，并且明顯降低去甲腎上腺素的使用劑量[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于膿毒癥難治性休克患者，在使用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP，能有效提升血壓、降低心率，且對(duì)CI和SVRI均無(wú)明顯影響，從而可能降低心血管系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)生率，對(duì)感染性休克患者的存活具有積極意義[13-15]。小劑量持續(xù)輸注TP有效減少去甲腎上腺素的使用劑量，從而可能消除了兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響，而較大劑量與小劑量在血流動(dòng)力學(xué)上沒(méi)有顯著性差異，療效沒(méi)有更多受益。因此對(duì)于膿毒癥難治性休克患者，筆者推薦在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，采用小劑量TP聯(lián)合去甲腎上腺素治療。

綜上所述，小劑量持續(xù)輸注TP或聯(lián)合較低劑量的兒茶酚胺類藥物，能夠有效穩(wěn)定膿毒癥難治性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，且未發(fā)現(xiàn)明顯與之相關(guān)的不良反應(yīng)。推測(cè)TP聯(lián)合去甲腎上腺素有可能成為膿毒癥難治性休克治療的一線藥物。

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