醫保農合監管與肝膽外科合作經驗淺談

吳玉層

摘 要：目的：探討醫保定點醫院醫保科與臨床科室相互協作機制以減少醫保違規，做好事前防范。方法：從醫保政策宣教、與科室溝通協作、設立醫保聯絡員、患者滿意度調查等各方面，對肝膽外科手術患者的臨床診療過程進行監管，發現不合理情況及類別，做出針對性改良方案。結果：通過相互協作，科室明顯降低了醫保違規事件的發生，醫保結算效率及患者滿意度提高。結論：協調好具體實施的臨床科室與醫保監管的醫保科之間的關系，才能合理、規范、有效的實施監管。

關鍵詞：醫保監管；科室合作；經驗

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）25-0071-02

醫保農合定點醫院作為醫療、農合保險制度實施的主要載體，承擔著貫徹執行醫保各項政策，并按規章管理與使用好醫保基金的責任，這是保證醫療、農合保險基金運行和管理的關鍵環節。醫院的醫保科室在細化醫療、農合保險政策上面除了監管保證資金的合理規范應用，還應在某些程度上保證入保患者的最大利益，我們在平時工作中總結發現，臨床科室對醫保政策的實施執行、對醫保患者的診療過程中產生的醫保費用涵蓋范圍、比例、內容有部分認識盲區，我們除了加強宣傳，嘗試與臨床科室在平時工作中就建立一些長效機制，提出相應監督管理對策，獲得了滿意的效果。

一、對象與方法

（一）對象

從2013年3月至2014年2月期間，我院肝膽外科在院的醫保、農合手術患者。選定腹腔鏡膽囊切除術、雙鏡聯合十二指腸鏡取石+腹腔鏡膽囊切除術、肝部分切除術的患者共450例進行評估。

（二）方法

分別在患者入院至手術前、手術至手術后、到出院的過程中醫保、農合費用的產生及項目的合理情況進行階段性評估及監管。

（三）依據

評估以《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理》、《臨床診療指南外科學》、衛生部各類臨床路徑以及相關藥品說明書等為依據。

二、結果

450例患者經過科室間的合作協調，明顯降低了醫保違規事件的發生，醫保費用產生合理，醫保信息完善有序，加強了合理診治，確保了患者的利益，得到患者及家屬的認可。

三、體會

作為醫院的醫保科室，認真執行醫保政策和各項管理標準，定期檢查管理制度和協議執行情況，及時向主管領導匯報，并提出改進措施，不斷完善各項醫保管理制度和工作流程是我們的主要工作之一，通過工作中發現的問題進行有針對性的管理補充及完善各項措施，使我們能更好地服務醫保農合患者，更好地服務臨床一線科室。我們選擇一個科室進行跟蹤評估監管，這種建立科室間的協作關系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我們的工作。

肝膽外科新入院的這三類手術、醫保農合患者，從一入院，由科室通過培訓的護士確認患者醫保、農合身份，向其介紹醫保、農合的登記辦理工作，對相關的醫保、農合政策，騙保的嚴重性進行宣傳告知，必要時可協同辦理相關手續。從入院到手術前跟蹤其費用產生情況，主要為術前各項準備工作，各項檢查，科室醫保聯絡員與管床醫生相互協調工作，從醫囑開具、醫囑執行、重大檢查審批、病程及談話記錄體現等各方面做到自我評估，術前我們再統一檢查，有問題積極糾正。

患者手術期間產生的費用基本是手術費、麻醉費、輸血費、耗材費等，這三種手術具相對手術成熟度高、耗材單純等特點，我們對相關費用的產生行術前家屬告知，對于不理解的患者可行術前醫保手術相關費用、耗材告知談話記錄簽字，其中對相關自費的藥品都須簽署自費藥品使用同意書，重大耗材進行申請，確保費用產生的合理性及相關文件的及時性。

患者術后恢復至出院期間，相關使用的藥品及檢查進行規范，若恢復過程中出現相關問題，需要特殊檢查，告知患者家屬的同時，醫保聯絡員與管床醫生相互協調，對于換藥、出院帶藥等方面適時提醒避免漏操作及誤操作，出院前告知患者結算時所需要的單據及證件，評估患者費用產生是否符合臨床診治路徑。

最終結算時，患者在科室滿意度評價方面加入醫保報銷滿意度評價，得到患者及家屬的認可是我們最終的工作目標。

臨床一線醫生平時工作量非常大，可能存在對醫保相關政策的掌握不夠或對政策理解存在錯誤，醫囑漏開、病歷書寫不規范，自我保護下系列檢查及治療中出現過度診療等行為。我們從醫保政策宣教、與科室溝通協作、設立醫保聯絡員、患者滿意度調查等各方面，對肝膽外科手術患者的臨床診療過程進行監管，發現不合理情況及類別，做出針對性改良方案。當制度細化成可操作的程序，又變成了習慣，才能更好地為醫生及患者減負。通過這種相互協作，科室明顯降低了醫保違規事件的發生，醫保結算效率及患者滿意度提高，我們將進一步推廣到其他科室。

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