整合各種力量構建多層次醫療保障體系

摘 要：我國覆蓋全民的基本醫療保險制度已經建立，但由于基本醫療保險制度不完善，保險水平相對偏低，當社會成員罹患重特大疾病時，現有的保障仍難以從根本上解決其醫療難題；同時醫療服務體系不完善、醫療服務能力和水平偏低的問題也十分突出，整合各種力量完善醫療保障體系，在更大范圍、更高層次提高醫療保障水平是當務之急。因此應加快社會治理創新，強化政府的公共服務職能，向市場放權、向社會放權，下大氣力整合各種力量完善醫療保障體系，通過政府與市場合作、政府與慈善力量合作、政府與社區合作、政府與公眾合作，提高政府能力、釋放市場活力、激發社會動力，促進醫療保障體系的完善。

關鍵詞：醫療保障；政府能力；市場活力；社會動力；多層次保障體系

作者簡介：鄧 微，中共湖南省委黨校、湖南行政學院教授（湖南 長沙 410006）

我國通過建立城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，已經形成了覆蓋全體城鄉居民的基本醫療保險制度（以下簡稱基本醫保），三項基本醫保已經覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上。基本醫保制度的建立，在很大程度上緩解了“看病難、看病貴”的問題，但由于基本醫療保險制度不完善、基本保障水平相對偏低、醫療衛生體制改革不到位等問題的存在，目前我國醫療保障的供給與人民群眾的醫療需求之間的矛盾仍然突出。長期以來醫療保障主要由政府或通過舉辦事業單位直接提供，造成了醫療保障供給總量不足，供給方式單一，資源配置不合理和質量效率不高等問題。因此整合各種力量構建多層次的醫療保障體系是當務之急。

一、整合各種力量完善多層次醫療保障體系的必要性

醫療保障體系是指以社會基本醫療保險為基礎，以商業保險、醫療互助和慈善力量為補充，以醫療救助為最后防線，以覆蓋城鄉便捷、低廉、高效的醫療服務網點為實現載體的醫療保障體系。完善醫療保障體系要以政府力量為主導，引入市場力量和各種社會力量參與，形成多種力量共建醫療保障體系格局。學界對引導各種力量參與醫療保障體系建設問題高度關注并從不同角度進行了闡述。薛瀾、鄧國勝（2012）認為上世紀80年代以來西方國家新公共管理革命的重要特征即通過民營化或契約外包等方式，發揮非營利組織等社會力量的優勢，提高公益服務的效率與質量。{1}胡亞蒂（2005）認為，只有在基本醫療保險制度的基礎上構建起多層次的醫療保障體系，并引導多方力量參與醫保體系建設，才能真正達到化解人們疾病風險和防止因病致貧、因病返貧的目的。{2}高芳英（2006）指出，中國的醫療制度改革正處于不斷發展和完善的關鍵時期，必須適當引入市場機制，吸收社會各種資金和力量。朱俊生（2010）指出，商業醫療保險是我國醫療保障體系中必不可少的重要部分，必須充分吸收其力量，并鼓勵和支持其發展。{3}

在加快我國醫療保障體系建設中，針對存在問題，整合各種力量形成科學分工對提高醫療保障質量和水平意義重大。

首先，基本醫療保險制度城鄉分割，行政管理體制不順。目前我國基本醫療保險制度及其實施均存在突出問題。制度框架分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村居民新型合作醫療；管理體制是由人社部門和衛生行政部門分別管理；制度實施有人社和衛生兩套經辦機構、兩套信息網絡系統、兩套報銷目錄、兩種報銷比例。我國基本醫保城鄉分割運行的弊端在實踐中日益凸顯。

其次，基本醫保的保障水平還比較低。一是醫療費自付比例比較高。2011年度城鎮職工基本醫保（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫保（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）醫療費自負比例都比較高，實際報銷比例分別僅為64.10%、52.28%和49.20%。{4}二是醫療費封頂線比較低。對報銷額度封頂線，國家有關文件規定“將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上”，大病醫療費用支出對居民壓力依然很大。

再則，醫療救助資金短缺。國家積極推進“城鄉醫療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭”的目標。2003年，我國開始在全國范圍內開展農村醫療救助制度試點工作。2005年，開始在全國范圍內開展城市醫療救助制度試點工作。2009年民政部等四部委發布《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》。2013年發布了《國務院辦公廳關于建立疾病應急救助制度的指導意見》。雖然我國初步建立了醫療救助制度，但是醫療救助仍然是我國醫療保障體系中的薄弱環節。一是醫療救助基金投入有限、使用在當期的救助資金比例低。據民政事業發展統計年度報告，2007、2009、2012三個年度，全國醫療救助支出分別為42.5億元、105.8億元、202億元，其中有相當數量的救助資金用于幫助特困群體加入基本醫保，并沒有用于當期醫療救助。例如2012年度醫療救助資金共資助城市和農村5 877.5萬人參加醫療保險，直接醫療救助僅2 173.7萬人次。二是醫療救助資金籌資渠道單一。2011年醫療救助基金收入，來源于中央財政、地方財政和其他渠道的分別占65.62%、30.95%和3.43%。三是是醫療救助水平低。在財政投入有限、籌資渠道單一的情況下，醫療救助資金及其有限救助水平很低。目前我國符合醫療救助的人數近億人，人均醫療救助金不足200元、年疾病治療救助額度普遍控制在1萬元以下。{5}

同時，醫療保障實現載體改革未到位。從實現醫療保險服務的載體醫療服務網點建設情況看：尚未形成完善的基層醫療衛生網絡。我國醫療衛生資源配置不合理仍然是制約醫療保障事業發展的突出問題。據統計，我國80%的衛生資源集中在城市，特別是省會城市，其中又有2/3以上的優質醫療衛生資源集中于大型醫院。基層醫療服務網絡不健全、服務能力和服務水平不高，增加了農民和城鎮居民的求醫成本。農村醫療衛生服務網絡不完善、醫療服務水平低的問題尤其突出。據X省關于農村醫療衛生隊伍建設的專題調查，該省有2 291所鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院在崗職工中具有醫科本科及以上學歷的人員僅為7.16%；中專及以下學歷的人員58.60%；無資質的職工占在崗醫衛人員總數的23.36%。村衛生室具有中專及以上學歷的村醫52.43%；無醫學學歷的42.06%。{6}

二、引導多種力量建設多層次醫療保障體系的渠道

在具有比較成熟的醫療保障制度的國家，建設醫療保障體系大都通過政府、市場和社會力量的相互配合構成一個有機整體共同發揮作用。我國加速完善醫療保障體系需要充分調動各種資源、集結各種力量。

1. 通過市場力量延伸醫療保險功能

在基本醫保制度基礎上，利用市場力量可以采取引導社會個體購買商業醫療保險、推行大病保險、護理保險等方式，提高社會個體和整體抗擊疾病風險的能力、降低社會成員重大疾病資金自負風險。商業醫療保險比社會醫療保險早200多年的歷史，追求效益的利益刺激，使其形成了較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段，能開發許多可以滿足多種、特別是較高層次醫療保險需求的產品，具備在基本醫保基礎上延伸抵御大病風險的能力。

商業保險向社會個體提供醫療保險產品、通過商業保險開展“大病補充醫療保險”、“重大疾病保險”、“疾病護理保險”等方式緩解社會成員的疾病風險是符合國際慣例的，目前世界上不少國家都在采用或探索這種方式。在“人人享有免費醫療”的英國，其全民健康服務之外，有一個龐大的私立醫療市場作為補充。在法國，由于參加社會醫療保險后，還有25%的醫療費用需要自付，所以大部分人通過購買商業醫療保險作為補充。加拿大的社會醫療保險不包括牙科疾病等項目，70%的人通過購買商業醫療保險解決不被社會醫療保險所包括的疾病治療問題。美國將MEDICARE與MEDICAID（政府舉辦的醫療保險項目）的管理和賠付工作交給藍十字公司負責，以降低政府成本提高效率。{7}目前比較成熟的醫療保障制度的國家都十分重視發揮商業對醫保的作用。我國部分地區的實踐也證明了通過政府購買商業保險服務延伸基本醫保的積極作用。

2. 通過醫療互助減輕部分自負治病費用負擔

互助保險即由一些具有共同要求和面臨同樣風險的人自愿組織起來，通過預交風險損失補償分攤金的一種保險形式。互助保險比社會保險早誕生200多年，在工業革命初期，為緩解疾病風險，工友們自發開展了疾病互助活動，這種活動后來發展為以工會為組織者的團體性醫療互助行為。雖然因為其自身局限性，醫療互助方式一直沒能形成占主導地位的疾病風險防范制度，但是其卻一直作為一種化解社會成員疾病風險的補充形式存在。醫療互助具有群眾性、互濟性、公益性、靈活性等特征，其起源與擴展都是集中了人的共同意愿，把每個參保人的個人需要匯集成群體的共同需要。其基點在于運用“大數法則”規律，是群眾自發興辦的、自籌資金的互濟互助。互助保險處于社會保險與商業保險之間，對減輕社會成員自負治病費用負擔，防范社會成員疾病風險起“拾遺補缺”的作用。

3. 通過吸引社會慈善力量增強醫療救助能力

避免困難群體因疾病而導致生活更加窘迫從而進一步延伸貧困，及時救助因突如其來的重特大疾病而陷于困境的社會成員，需要很大規模的醫療救助資金。從歷史的邏輯和世界各國醫療救助的實踐看，醫療救助從來就不僅僅是政府行為，而是一種由政府資助、慈善資金和各種道德力量支持的社會性公益行為。通過動員社會慈善資源，為困難社會成員提供形式多樣的醫療援助，是多層次醫療保障體系的重要組成部分。醫療救助作為一項公益性活動，在公民中具有深厚的社會基礎、蘊藏著巨大的力量。政府通過政策支持，發掘社會捐贈、慈善基金會、志愿者組織、個人和企業、國際組織等渠道籌集財力、物力、人力，以擴大醫療救助能力、提高醫療救助水平。

4. 通過社區服務建設搭建實現基層醫療保障服務的平臺

構建完善的醫療保障體系，需要重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，改變醫療衛生投入主體單一、醫療資源過度集中于大城市和大醫院的格局，將完善基層醫療服務網絡作為實現醫療保障的重點。社區是社會成員生活的載體，完善醫療保障體系離不開社區的支撐，優質的社區醫療機構能夠為廣大群眾提供廉價、便捷、優質的醫療衛生服務，使醫療保障各類公共產品真正惠及社會成員。

三、整合各種力量構建多層次醫療保障體系的措施

按照新公共管理理論和我國社會治理創新的要求，在強化政府在提供基本公益服務責任的同時，實現政府職能轉型，從傳統的直接提供者轉向公益服務多元化供給的治理者。強化政府引導公共服務多元化供給的治理能力，在提高政府制度供給能力的同時，激發社會動力、釋放市場活力，向市場放權、向社會放權，引導和整合好各類力量構建多層次醫療保障體系。

1. 加大改革力度，夯實多層次醫療保障體系的基礎

能否建成完善的多層次醫療保障體系，政府提供的基本醫療保險制度起著基礎性作用。目前我國基本醫保制度框架、行政管理體制、經辦體系存在著突出問題，這一問題久拖難改，究其原因是政府改革的決心不大、措施不果斷。在全面深化改革的大背景下，中央政府應果斷決策，理性選擇我國醫療保險管理體制和基本醫療保險制度框架。{8}在推進政府部門大部制改革厘清管理職能中，應理順醫療保險管理體制，讓農村居民醫保回歸社會保險管理大系統。改革我國基本醫療保險制度不宜城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、農村居民新型合作醫療“三合一”，而應該積極推進“二合一”。新農合和城鎮居民基本醫保具有很強的制度相似性：兩個制度的保障對象都是自雇勞動者、非正規就業或無業的居民；籌資機制都是個人繳費、政府給以補貼形式，保障對象、籌資機制和補償機制上的相似性，兩者的制度并軌較為容易，參保群體也易于理解和接受，可以“二合一”為“居民醫保”。城鎮職工基本醫保制度的改革，筆者主張將 “城鎮職工基本醫保”更名為“職工基本醫保”，覆蓋面擴大到城鎮職工、城鎮自由職業者、個體工商及其雇工、農村自由職業者、農業工人、農村自雇勞動者，迅速增加參加職工基本醫保人數，整體提升基本醫保層次。

2. 積極推廣醫療互助，發揮其對基本醫保功能的擴展作用

醫療互助是基本醫保的重要延伸。醫療互助的范圍是以互助團體內部成員以共濟為目的互助，方式直接。目前我國的醫療互助主要是以工會為組織者的職工醫療互助，目前這類互助已經在全國普遍展開。而事實上在農村居民和城鎮居民基本醫保水平更低的情況下。開展醫療互助作為基本醫保的延伸更為重要。因此在積極提倡和推廣醫療互助中，要將工作重點放到農村居民和城鎮居民。首先，在農村居民和城鎮居民中積極宣傳醫療互助、倡導醫療互助、形成推廣醫療互助的氛圍；第二，政府可出臺城鄉居民開展醫療互助的支持性政策，通過村民委員會和城鎮社區組織開展醫療救助活動；第三，制定科學的醫療互助章程，確定合理的城鄉居民可承受的醫療互助繳費標準。

2. 積極推進大病醫療保險，發揮商業保險對基本醫保的延伸作用

在基本醫療保障的基礎上引入市場機制，采取向商業保險機構購買服務方式延長醫療保障鏈條，提升醫療保障能力。實施城鄉居民大病保險，就是對大病患者高額醫療費用給予進一步保障的制度創新，是對基本醫保的拓展和延伸，對減輕人民群眾大病醫療費用負擔、緩解因病致貧、因病返貧問題具有重要作用。

政府向市場購買大病保險服務，需要嚴謹的制度管理防范風險。在實施中，一要在不影響基本醫保機制的前提下延長保險鏈條。2012年國家六部委發布了開展城鄉居民大病保險的指導意見，指導意見確定開展大病保險的費用由城鎮居民醫保和新農合基金支付，個人不再繳費、政府不再撥付資金。在基本醫保基金本來十分吃緊的情況下，致使試點工作的開展遇到了很大的資金困難，推進難度很大。筆者以為，建立可持續發展的大病保險制度，需要本著風險共擔原則，在籌資方式上應該個人、政府共同出資，在不影響基本醫保正常運行的情況下延長保險鏈條。二要堅持公開、公平、公正和誠實信用原則。要建立健全招標機制，堅持平等競爭，嚴格商業保險機構基本準入條件，規范招標程序。明確招標人與中標商業保險機構雙方的責任、權利和義務。三要制定有效的激勵政策，落實對商業保險機構稅收等相關優惠政策。{9}

3. 積極發掘慈善資源，發揮其對基本醫保的補充作用

政府與慈善力量在構建多層次醫療保障體系中的合作，是建立在兩者存在一定的共性與差異基礎之上的，這種共性與差異使二者之間存在地位和功能上的互補。加強政府與社會力量科學分工，實現有序銜接，形成協同合作、資源統籌、相互補充、各有側重的機制，是促進多層次醫療保障發展的重要條件。

構建政府與慈善力量良性銜接，一要建立信息共享機制。多層次醫療保障體系建設需求信息和各類社會資源供給信息的有效對接是政府和慈善力量銜接的核心。政府要建立醫療救助需求信息發布制度，向社會力量提供醫療保障體系建設的需求信息，避免社會力量在醫療救助行為中的偶發性和點對點救助的過度供給，避免相同項目因重復設置而扎堆，引導慈善資源合理布局，降低慈善力量參與醫療保障體系建設的成本和盲目性。二要建立服務購買支持機制，完善政府購買服務的政策措施，通過招、投標等方式選擇優質非營利組織承擔醫療服務項目。三要建立激勵扶持機制，通過政府委托、協商、獎勵、補貼等方式，引導各類社會組織開展靈活多樣的醫療援助，積極支持公立醫院建立慈善醫療救助基金。四要完善國際合作交流機制。遵守國際慣例，加強合作，努力尋求國外、境外慈善捐助。

4. 積極拓展社區醫療服務平臺，打造優質醫療保障實現載體

城鄉社區是基層社會管理的重要載體，是大多數居民生活的基本依托，人們多元化的需求要在社區中得到滿足。目前我國醫療衛生服務體系改革的基本思路是“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”，社區承擔著重大的醫療服務任務，而這一任務的完成僅僅依靠公辦社區醫療衛生機構是不夠的，必須加大社會治理創新力度，在加強社區建設中引入社會資源、開發社區資源、發掘社區醫療輔助服務潛力，將各類醫療服務與社區資源結合進入社區醫療服務網絡體系，完善社區醫療保障服務平臺。

首先，加大引入民間力量建設社區醫療服務設施的力度。2010年，國務院印發《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》，鼓勵民間資本參與發展醫療事業。在政府財力有限的情況下，支持民間資本興辦各類醫院、社區衛生服務機構、療養院、門診部、診所、衛生所（室）等醫療機構。通過政府購買服務使民辦醫療服務機構成為公共衛生服務和醫療服務的載體，使居民獲得便捷、優質、廉價的基本醫療服務，達到政府、民間力量與居民三贏的效果。

同時，構建志愿者引入機制，拓展社區醫療服務輔助平臺。社區要注意信息互通和共享，使志愿者組織全面掌握社區服務對象的健康狀況，便于其形成人性化、主動化、點對點服務與溝通的工作路線，提高志愿者服務效率。志愿者與社區衛生服務中心合作共同照顧病人，定期到病患者家探訪、陪病患者聊天、幫助其放松心情緩解壓力，做一些簡單的醫療服務如按摩、看護等工作，并及時地把病患者的身體和心理狀況反饋給社區醫護人員和社會工作者，形成志愿者與社區、社區醫療衛生機構良性互動機制。

再則，形成社區內志愿者聚集機制，讓社區成員在社區醫療保障服務中，各盡其能，各得其所，從而擴大病患者居家照顧。社區志愿者由社區內居民，包括社區工作人員、社區衛生人員、熱心鄰里、家親屬組成，通過社區內志愿者集結、志愿者工作制度制定、志愿者工作程序的完善，形成經常性的社區志愿互助照顧機制。

注 釋：

{1}薛瀾、鄧國勝：《鼓勵社會力量興辦公益構建公益服務新格局》，《光明日報》2012年8月30日。

{2}胡亞娣：《構建多層次醫療保障體系的思考》，《浙江金融》2005年第12期。

{3}朱俊生：《商業健康保險在醫療保障體系中的角色探討》，《保險研究》2010年第5期。

{4}《全國社會保障資金審查結果》，國家審計署2012第34號公告。

{5}《民政事業發展報告》2007—2012各年度報告。

{6}鄧微：《加大改革力度促進城鄉基本醫保服務均等化》，《中國社會保險》2014年第4期。

{7}周云：《從國外醫療保障制度看市場與政府的作用》，《國外醫學》（衛生經濟分冊）2003年第4期。

{8}鄭功成：《城鄉醫保整合態勢分析與思考》，《中國醫療保險》2014年第2期。

{9}游春、鄭紅：《政府購買商業醫療保險服務的相關問題研究》，《企業經濟》2012年第8期。