低溫等離子髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥

袁一　孫振杰

【摘要】 目的 探討低溫等離子髓核成形術(shù)（disc nucleoplasty）在腰椎間盤突出癥的治療效果， 探討其臨床應(yīng)用價值。方法 30例腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮等離子體髓核成形術(shù)進行治療， 并且采用視覺模擬評分法（VAS）對其療效進行觀察分析。 結(jié)果 本組全部患者經(jīng)1～3個月的隨訪， 平均隨訪2個月。30例患者癥狀有不同程度改善， 術(shù)前VAS評分平均為（8.21±0.52）分， 術(shù)后隨訪1～3個月的VAS評分平均為（2.31±0.32）分。無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下， 低溫等離子髓核成形術(shù)具有安全、微創(chuàng)、近期療效好的優(yōu)點， 是一種有效的治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 低溫等離子髓核成形術(shù)；腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)

腰椎間盤突出癥， 是由于人體的椎間盤的纖維環(huán)破裂， 從而使髓核從裂隙中突出， 刺激或者壓迫脊神經(jīng)根， 引起各種癥狀和體征的疾病。腰椎間盤突出癥是常見病， 傳統(tǒng)的治療方法是腰椎間盤髓核摘除術(shù)， 有出現(xiàn)硬膜囊損傷、神經(jīng)根損傷、術(shù)后腰椎不穩(wěn)等一系列并發(fā)癥的可能。近年來開展的低溫等離子髓核成形術(shù)（disc nucleoplasty）被認(rèn)為是一種可靠、安全的微創(chuàng)治療腰椎椎間盤突出癥的方法[1]。作者對2013年12月～2014年3月在本院采用低溫等離子髓核成型術(shù)治療的30例腰椎間盤突出癥患者進行了隨訪觀察， 臨床上初步取得滿意療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者30例， 其中男3例， 女27例；年齡26～75歲， 平均年齡45歲；病程3個月～10年；平均病程36個月；均行腰椎MRI檢查確診為L4～5椎間盤突出， 并經(jīng)保守治療3個月效果不佳， 納入本臨床研究。

1. 2 手術(shù)器械 美國ArthroCare公司生產(chǎn)的Atlas 等離子體手術(shù)系統(tǒng)（ SYSTEM 2000型）， C型臂X光機， 穿刺針及Perc-DLR等離子刀頭。

1. 3 手術(shù)步驟 手術(shù)進針方法和穿刺入路：患者取俯臥位， 腹部不懸空， C型臂X光機透視下定位患者L4～5椎間隙， 采用側(cè)后路腰椎間盤造影入路， 先標(biāo)記進針點（患側(cè)距腰椎中線8～10 cm）， 常規(guī)消毒鋪巾， 1%利多卡因5 ml局部浸潤穿刺點、筋膜、韌帶， 穿刺針與腰背部平面呈25～35°夾角進針， 經(jīng)“安全三角”穿入纖維環(huán)， 透視下調(diào)整針頭方向， 側(cè)位透視穿刺針頭應(yīng)在椎間隙后部1/4～1/3處， 穿刺針位于椎間隙中央， 同時與上下終板平行， 正位透視針頭在患側(cè)椎弓根的內(nèi)側(cè)緣。在穿刺過程中若出現(xiàn)神經(jīng)根放射痛應(yīng)停止穿刺， 將穿刺針頭調(diào)整方向及角度再行穿刺， 穿刺成功后拔出穿刺針針芯， 行椎間盤造影并復(fù)制疼痛成功后， 置入連接到的等離子體手術(shù)系統(tǒng)的Perc-DLR等離子刀頭， 透視確定刀頭的位置， 插入刀頭的頂端應(yīng)比穿刺針頂端長5 mm以保證刀頭的工作部分在髓核內(nèi)且與穿刺針無接觸， 設(shè)置能量檔為2檔， 踩熱凝鍵時間為0.5～1 s， 若有明顯刺激癥狀應(yīng)該立即停止， 重新放置刀頭。如果沒有明顯刺激癥狀， 先行髓核消融， 后緩慢退出為熱皺縮， 速度為5 mm/s， 在12、2、4、6、8、10點位置進行消融及熱凝操作， 操作完成后拔出刀頭， 放入穿刺針針芯， 拔出穿刺針套管， 粘貼敷料， 手術(shù)結(jié)束。

1. 4 術(shù)后注意事項 術(shù)后佩戴腰圍4周， 常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d， 生活自理， 1周內(nèi)盡量平臥， 逐漸增加活動量。如出現(xiàn)癥狀反復(fù)， 給予非甾體藥物止痛。

1. 5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)前， 術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后3個月分別采用疼痛視覺模擬評分（VAS）：0分表示無痛， 10分表示最痛；1～3分輕度疼痛， 4～6分中度疼痛， 7～10分重度疼痛。

2 結(jié)果

治療后VAS疼痛評分：術(shù)后當(dāng)天為（1.40±0.77）分， 術(shù)后隨訪1～3個月的VAS評分平均為（2.31±0.32）分， 治療前（8.21±0.52）分， 術(shù)后相比術(shù)前明顯降低。

3 討論

3. 1 椎間盤突出癥發(fā)病機理 腰椎間盤髓核向后方突出壓迫脊髓、神經(jīng)。椎間盤突出對神經(jīng)根的壓迫， 以及隨之出現(xiàn)的神經(jīng)根水腫、滲出等炎癥反應(yīng)是引起腰腿疼痛麻木等臨床癥狀的主要原因。因此解除壓迫成為治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵。

3. 2 低溫等離子髓核成形術(shù)的理論依據(jù) 低溫等離子髓核成形術(shù)是應(yīng)用等離子體消融技術(shù)（coblation）， 通過將刀頭前端的導(dǎo)電液體（如體液）激發(fā)至低溫等離子體態(tài)， 并控制施加在等離子體的電壓， 使帶電粒子打斷靶組織的分子鍵， 使其在分子水平裂解， 從而產(chǎn)生可控的汽化、切割、消融和止血。熱凝與消融相結(jié)合控制性的消融部分髓核組織， 從而使椎間盤內(nèi)壓減低[2]， 在后縱韌帶和纖維環(huán)的作用下， 可使突出的髓核還納或部分還納， 進而解除對硬膜和神經(jīng)根的壓迫， 達到治療的目的。

3. 3 適應(yīng)證 ①腰腿痛， 以腿痛為重者；②經(jīng)CT或MRI證實為包容性椎間盤突出， 且臨床癥狀和體征與影像學(xué)診斷相符。符合上述條件保守治療3個月無效者 。

3. 4 注意事項 ①嚴(yán)重椎間盤退變的病例需排除。即使椎間盤高度仍正常， 但退變嚴(yán)重的椎間盤水分減少， 降低了低溫等離子的消融作用[2]。②穿刺過程中引起的下肢放射痛， 一般不會遺留明顯后遺癥狀。

3. 5 低溫等離子髓核成型術(shù)的優(yōu)勢 ①低溫等離子髓核成形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)， 對脊柱的穩(wěn)定性沒有影響。②低溫等離子髓核成形術(shù)后， 對椎間盤、終板和神經(jīng)元的組織學(xué)觀察結(jié)果顯示：低溫等離子消融形成的孔道清晰可見， 孔道周圍組織未出現(xiàn)機械損傷和熱損傷， 脊髓、神經(jīng)根和終板均正常[3]。說明低溫等離子髓核成形術(shù)熱損傷小， 在正確操作的情況下， 不會對周圍其他的組織產(chǎn)生熱損傷。

4 小結(jié)

在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下， 低溫等離子髓核成形術(shù)具有安全、微創(chuàng)、近期療效好的優(yōu)點， 是一種有效的治療包容性腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入手術(shù)。

參考文獻

[1] 張年春， 周躍， 初同偉， 等.低溫等離子消融髓核成形術(shù)與保守療法治療腰椎間盤突出癥的對比研究.中國脊柱脊髓雜志， 2005： 12.

[2] Chen YC， Lee SH， Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine， 2003， 28（7）：661-665.

[3] Chen YC， Lee SH， Saenz Y， et al. Histologic findings of disc， end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus： an experimental nucleoplasty study. Spine J， 2003， 3（6）：466-470.

[收稿日期：2014-07-02]endprint