前方牽引治療上頜骨發育不足

喬義強　喬愛莉　李玉茹

【摘要】 目的 探討前方牽引結合快速擴弓骨性前牙反合的療效。方法 上頜發育不足引起的骨性Ⅲ類錯牙合患者18例。治療前、中、后分別拍攝頭顱側位X線片， 進行頭影測量分析， 統計學分析采用方差分析。結果 所有患者均由Class III矯正為Class I類， 面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了矯正。Class III關系有復發趨勢， 可能是下頜生長導致。結論 上頜快速擴弓結合前方牽引軟組織面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了良好的矯正， 很大程度上減小了患者成人后進行正頜手術的可能性。上頜骨前移的效果基本是穩定的， Class III的復發趨勢主要是由于下頜骨進一步生長的結果。

【關鍵詞】 骨性反牙合；頭影測量分析；前方牽引快速擴弓

骨性Ⅲ類錯牙合是臨床常見的類型， 畸形隨生長發育而加重， 由于生長的不確定性使得治療具有一定的難度。主要分為下頜前突或上頜后縮， 人群患病率為5%～14%。其中， 伴上頜后縮者， 替牙期占13%， 恒牙期占34%。因此， 生長發育高峰期前對上頜后縮進行矯形治療， 改善不協調的頜骨關系、避免成人后進行正畸-正頜聯合治療成為臨床治療此類患者的主要方法[1， 2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2006年6月～2012年5月鄭州大學口腔醫學院正畸科治療的上頜發育不足引起的骨性Ⅲ類錯牙合患者18例， 其中男8例， 女10例；年齡8.5～13.5歲， 平均年齡10.3歲。納入標準：前牙反牙合， 雙側磨牙近中關系或完全近中關系， 下頜不能后退至前牙對刃位， （ANB角）< -1°， Ⅲ類骨面型；根據矯治前頭顱側位片頸椎預測發育程度及第二性征等生長發育檢查分析， 所有患者均處于生長發育高峰期或高峰前期；無任何正畸治療史。

1. 2 材料 鑄造冠結合螺旋擴弓器（沈陽奧新加工中心制作）、可調式前方牽引面具（杭州新亞自動化儀表成套廠）， 彈性橡皮圈（3M公司生產， 美國）。

1. 3 X線頭影測量分析 采用相同標準和同一X線機拍攝治療前、后及保持后半年數字化頭顱側位 X線片， 由同一位醫師進行手工描記測量分析T1（治療前）， T2（治療后）， T3（治療后半年）， 每一測量項目隔月后進行第二次描記， 然后取平均值。對各個階段測量值記錄并進行統計學分析， 評價矯治效果。

1. 4 統計學方法 應用統計軟件SPSS16.0分析數據 ， 治療前后各指標比較采用方差分析， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

牽引結束矢狀方向的改變：牽引后面型有顯著的改變， 上頜骨前移， 差異具有統計學意義 （N-Ans， P<0.001）， 但下頜也有明顯的后移（N-B， P< 0.001；N-Pog， P<0.01）， 以及伴隨有面型角的增加（N-Pog/FH， P<0.001）。軟組織改變頦前點明顯減小（Ns-Pos， P<0.01）， 面型角改變差異有統計學意義（Ns-Pos/FH， P<0.001）。

牽引結束垂直向的改變：整個面高的改變骨骼與軟組織的增長比較接近（N-M， P<0.001； Ns-Ms， P<0.05）， 上下頜的改變基本一致， 下頜平面角增長 2.6°（P<0.001）。牙齒從反覆蓋改變為正常覆蓋， 上頜切牙沒有顯著改變， 下切牙內收有統計學意義， 相對應的軟組織也發生顯著改變（Ns/Ls， NS； NS/Li， P<0.01）。

軟組織厚度及高度：上唇的減少有統計學意義， 但是下唇顯示有顯著增長。Ns到上唇的測量項目均無統計學意義改變， 但到下唇的測量Ns/Li具有統計學意義改變， Ns/Ils和Ns/Pos均發生統計學意義改變。整個全面高Ns/Ms的改變差異有統計學意義外， 其他下頜軟組織之間的測量均無統計學意義改變。

牽引結束半年后矢狀方向的改變：牽引后半年面型沒有顯著的改變， 但是面型角增大有統計學意義（N-Pog/FH（dg）， P<0.001）。牙齒除了下頜切牙與下頜平面角改變具有統計學意義以外， 其他測量項目均有不同程度的改變， 但差異無統計學意義。

牽引結束半年后垂直向的改變：N-B點改變有統計學意義（P<0.05）， N-Pog和N-M發生明顯統計學意義改變（P<0.01）， 上面高有輕微增大但差異無統計學意義。

軟組織厚度及高度：軟組織面型角改變有統計學意義（P<0.001）， 上唇至審美平面距離減小具有統計學意義（Ls/Pn-Pos， P<0.001）。面中部軟組織改變均無統計學意義， 但面下1/3軟組織高度改變均有統計學意義， 分別為Ns/Li增加4.9 mm（ P< 0.01）， Ns/Ils增加2 mm（P<0.001）， Ns/Pos增加2 mm（P<0.001）， 以及Sn-Ms增加1.9 mm（P<0.01）。

其他下頜軟組織之間的測量均無統計學意義改變。

3 討論

本研究通過18例臨床患者的治療， 使用的是同樣的矯治方法、同樣的力、同樣的裝置， 而且沒有伴隨固定正畸矯治， 去除了易混淆的因素。本研究結果顯示快速擴弓結合前方牽引后面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了矯正， 同樣有意義的發現在矢狀向上下頜骨關系及所覆蓋的軟組織得到矯正， 上頜軟組織在伴隨上頜骨前移呈現明顯改善， 下頜軟組織在伴隨著下頜后移有減小。在垂直向的改變：整個的面高的改變骨骼與軟組織的增長比較接近， 上下頜的改變基本一致。牙齒從反覆蓋改變為正常覆蓋， 上頜切牙沒有顯著改變， 下切牙內收差異有統計學意義。相對應的軟組織也發生顯著改變， 上唇的減少有統計學意義， 但是下唇顯示有顯著增長， 全面高軟組織鼻根點至頦下點的升高也發生統計學意義改變， 這可能取決于前移過程中造成的下頜平面順時針旋轉與生長兩個方面共同的影響造成的結果。Ngan等[3]的研究已證實前方牽引是早期矯治骨性 III 類錯牙合的主要方法， 可使上頜骨發生前移， 下頜骨后下旋轉等。endprint

Merwin等[4]的研究表明上前牙的唇向移動， 下前牙的舌向移動， 將會決定上下唇的位置， 特別是前牙反牙合患者， 反牙合矯正后會改變為下唇覆蓋上頜牙齒， 所以， 上切牙不僅確定上唇的位置， 還直接影響下唇的位置， 這與本研究的結果基本一致。在牽引后半年面型沒有顯著的改變， 但是面型角增大， 下頜切牙與下頜平面角也出現增大， 這可能與下頜生長有關， 但上頜的后退與下頜的前移也是不利的因素之一。多數學者[5， 6]的研究說明軟組織各標志點空間位置發生顯著變化， 但其自身結構變化不明顯， 說明軟組織的空間位置的變化與其被覆的硬組織的變化密切相關。在牽引后半年垂直向的改變大部分明顯的改變均發生在下頜或與下頜相關的測量標記點， 這也表明與下頜的進一步生長相關。本研究中保持半年后軟組織面型角改變有明顯增大， 上唇至審美平面距離減小， 面下1/3軟組織高度改變均有明顯改變， 這更進一步說明了下頜的繼續生長可能是導致出現復發趨勢的主要因素。

Franchi[7]的研究認為替牙晚期骨性變化少， 所以提倡在替牙早期進行矯治。由于下頜骨發育高峰高峰期遲于上頜， 而且上頜骨腭中縫在生長發育高峰期前便逐漸閉合， 因此， 在治療骨性前牙反牙合時 ， 想要骨骼的改變多于牙齒的改變， 盡可能地減少牙齒的改變， 就應該提早進行矯治， 特別是上頜骨發育不足的骨性反牙合。但本研究中發現若過早進行快速擴弓結合前方牽引， 則容易導致乳磨牙過早脫落或擴弓器松動影響牽引， 本研究總結認為生長發育高峰期前第一前磨牙萌出后為最佳牽引時機。

綜上所述， 上頜快速擴弓結合前方牽引軟組織面型得到了明顯的提高和改善， 骨骼和軟組織以及唇的位置均得到了良好的矯正， 很大程度上減小了患者成人后進行正頜手術的可能性。上頜骨前移的效果似乎是穩定的， Class III的復發趨勢主要是由于下頜骨進一步生長的結果。

參考文獻

[1] 傅民魁， 張丁， 王邦康， 等.中國25392名兒童與青少年錯牙合畸形患病率的調查.中華口腔醫學雜志， 2002，37（5）：317-337.

[2] 劉偉濤， 周彥恒 .兩種不同的擴弓方法結合上頜前方牽引的初步研究. 中華口腔正畸學雜志， 2009， 16（1）：45-49.

[3] Ngan P， Hagg U， Yiu C， et al.Treatment response to maxillary-expansion and protraction.Eur J Orthod， 1996， 18（2）：151-168.

[4] Merwin D， Ngan P， Hagg U， et al. Timing for effective application of anteriorly directed orthopedic face to the maxilla. Am J Orthod Dentofac Orthop， 1997， 112（3）：292 - 299.

[5] Nanda RS， Meng H， Kapila S， et al. Growth changes in the soft tissuefacial profile. Angle Orthod， 1990， 60（2）：177-190.

[6] Syliangco ST， Sameshima GT， Kaminishi RM， et al.Predicting softtissue changes in mandibular advancementsurgery： a comparison oftwo video imaging systems.Angle Orthod， 1997， 67（5）：337-346.

[7] Franchi L， Baccetti T， Mc-Namara JA. Shape-coordinate analysis of skeletal changes induced by rapid maxillary expansion and facialmask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 1998， 114（4）： 4184.

[收稿日期：2014-05-14]endprint