缺血性結腸炎腸鏡檢查43例臨床分析

陳萍

缺血性結腸炎腸鏡檢查43例臨床分析

陳萍

目的 探討缺血性結腸炎的臨床表現、內鏡特征及診治方法。方法 回顧性分析43例缺血性結腸炎患者的臨床資料。結果 缺血性結腸炎多發于45歲以上中老年女性患者, 尤其伴有糖尿病、缺鐵性貧血以及心、腦血管等基礎疾病。結腸鏡下以黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等為主要表現, 病變主要見于左半結腸, 呈節段性分布, 病變與正常黏膜分界清楚, 多數患者預后良好。結論 中老年人(尤其合并有心腦血管、缺鐵性貧血及糖尿病等疾病者) 出現不明原因的腹痛、腹瀉、便血者應考慮缺血性結腸炎可能, 應盡早行結腸鏡檢查, 必要時行血管造影或其他影像學檢查。此外, 結腸鏡檢查過程中有誘發缺血性結腸炎的可能。

缺血性結腸炎；內鏡特征；診斷；分析

缺血性腸病是由多種原因引起的腸壁缺血性疾病, 可能是由于慢性或急性血液流通灌注不良引起的。主要分為三大類, 分別為慢性腸系膜缺血(CMI)、急性腸系膜缺血(AMI)以及缺血性結腸炎(IC)［1］。缺血性腸病是造成消化道出血的重要原因之一, 占據該病50%以上是缺血性結腸炎。腹痛、便血是缺血性結腸炎的主要癥狀, 當病情進一步惡化時, 可能會出現急性腸穿孔、腸道出血、潰瘍或是腸道菌群出現移位,還可能引起感染性以及失血性休克。本次研究針對43例缺血性結腸炎的內鏡和病理性特征, 做出系統分析, 得出如下的結論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010～2013年, 本院一共接收43例缺血性結腸炎患者, 其中包括女30例, 男13例, 年齡45～70歲, 平均年齡(55.5±3.5)歲。幾乎所有的患者都有基礎疾病, 冠心病患者10例, 缺鐵性貧血患者2例, 高血壓患者28例, 糖尿病患者1例, 冠心病患者2例。患者首先有腹痛, 隨后出現便血, 35例有劇烈的腹絞痛, 在腹痛24 h后有便血現象。還包括15例患者為臍周壓痛, 査體左下腹壓痛的患者有15例。在住院72 h后, 對所有的患者進行行腸鏡和組織病理學檢驗時, 都排除了膜性腸炎和炎癥性腸病的可能。

1.2 結腸鏡檢查 對43例患者均做結腸鏡檢查。

1.3 內鏡表現 缺血性腸病分為一過型、狹窄型(或慢性型)及壞疽型。本研究的43例患者中為一過型IC 30例(69.8%),為慢性型IC患者13例(30.2%), 無壞疽型IC。內鏡下一過型IC主要表現為黏膜不規則點、片狀充血水腫、出血、糜爛及血管紋理不清, 病變黏膜觸之易出血; 當病變較嚴重時,病變黏膜除了以上表現外, 還可見到縱行、環行或不規則形潰瘍, 甚至環周型潰瘍(似腫瘤占位樣改變, 即假瘤征) , 一般病變腸段與正常腸段黏膜分界清晰；慢性型IC腸腔黏膜可見不同程度狹窄、結腸袋( 帶) 不明顯或消失, 黏膜粗糙或呈顆粒樣增厚改變, 黏膜往往失去正常黏膜色澤及光滑感,可表現為色澤晦暗或結腸黑病變樣改變 ；壞疽型病變最重,多為腸系膜靜脈或動脈栓塞造成, 除了黏膜充血、出血及潰瘍外往往合并腸段壞死或壞疽。壞疽型病變常常需要手術治療, 預后也最差( 此次納入研究中無此型患者)。

1.4 病變范圍及部位 病變部位位于乙狀結腸13例(30.2%),乙狀結腸及降結腸12例(27.9%), 降結腸9例(20.9%), 降結腸及結腸脾曲7例(16.3%), 橫結腸2例(4.7%)。沒有患者累及升結腸、結腸肝曲及回盲部。

1.5 病理特點 43例IC患者均可見腸道黏膜充血水腫, 間質內有大量淋巴細胞和中性粒細胞浸潤, 毛細血管充盈, 部分可見腺體萎縮, 形成潰瘍, 潰瘍周圍較規則, 與周圍組織的分界較清楚, 底部有纖維結締組織增生和肉芽組織形成,間質可見紅細胞滲出。

2 討論

1963年Boley提出了IC的概念, 并由Marston等在1966年將IC分為壞疽型、一過型和狹窄型。經過20年, Marston對IC再次進行劃分, 分為壞疽型和非壞疽型兩個相對的類型。將一過型和狹窄型歸入非壞疽型, 這兩類損傷均為可逆的。一過型的病變主要涉及黏膜層與黏膜下層；狹窄型包括固有肌層。IC引起血液攜帶氧能力的衰減、血管本身發生的病變或者血液流動灌注不足等。一般發生在一些疾病的基礎之上, 包括血流不通暢引起的動脈粥樣硬化時血管腔狹窄；系統性紅斑狼瘡、心肌梗死等血管自身的一些疾病, 此外, 缺鐵性貧血、休克和脫水等也會誘導IC的產生。在本次實驗的43例患者中, 都帶有一些基礎疾病, 其中主要病因是高血壓和冠心病, 占總數的88.3%, 而肺心病和缺鐵性貧血均為2例, 各占4.7%, 糖尿病僅為1例, 占2.3%。在43例患者中高齡女性的發病率較高, 年齡均＞45歲, 但導致該現象的原因還不明確, 需要更深入的研究。近年來, 缺鐵性貧血的患者越來越多, 常常表現為頭暈、乏力、運動耐量減弱,嚴重者表現為呼吸困難。缺鐵導致血紅蛋白的合成減少, 機體攜帶氧的能力減弱, 造成機體各個器官臟器的缺氧, 機體神經系統參與調節, 交感神經興奮, 去甲腎上腺素水平升高,胃腸道血管收縮, 造成胃腸道的缺血缺氧而發生炎癥及壞死,形成結腸炎。結腸鏡檢查是IC早期診斷的重要手段, 通過結腸鏡可在鏡下很直觀的看到病變的情況, 包括病變部位、范圍、發展階段及預后。

缺血性結腸炎以結腸脾曲、降結腸和乙狀結腸為多發癥狀, 呈節段性分布。這與左半結腸血供的特殊性存在聯系, 43例患者病發部位都符合該特征。腸系膜上動脈和膜下動脈與髂動脈血管的交叉處是脾曲到乙狀結腸, 由于血管發育不完全, 因其狹窄出現缺血現象, 同時與小腸動脈吻合支少。腸系膜下的動脈供給左半結腸的血液, 左半結腸與腹主動脈組成銳角, 這將影響血液流動速度。直腸不易出現缺血性梗死, 因其為雙重供血。在此方面, 潰瘍性結腸炎與IC存在差距。

IC病理改變為非特異性的, 較為常見的現象是黏膜水腫、間質出血、炎性壞死等, 其中, IC的主要特征是鐵血黃素沉著和大量纖維素血栓的沉著, 其陽性率偏低。

3 小結

對于年齡＞45歲的患者, 出現突發性急性腹痛、便血現象, 特別是自身還存在糖尿病或是心血管等疾病的患者, 應該首先進行結腸鏡檢查, 這是診斷缺血性結腸炎最簡單快速的手段, 結腸鏡檢查聯合黏膜活檢病理被部分專家認為是確診IC最好的標準。所以, 臨床醫生熟悉IC的內鏡表現和病理特征將大大提高確診的效率。但值得廣大醫師注意的是,結腸鏡檢查可能會誘發或是加重缺血性結腸炎的可能, 因此醫師在檢查過程中, 盡量少注氣, 嚴禁盲目的鉤拉、滑鏡和解絆等, 否則會出血或穿孔。

［1］ 缺血性腸病診治中國專家建議(2011)寫作組, 中華醫學會老年醫學分會《中華老年醫學雜志》編輯委員會.老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011).中華老年醫學雜志, 2011,30(1): 1-6.

2014-07-16］

454002 河南焦作市人民醫院胃鏡室