安全事故事件報(bào)告與管理中公正文化的建設(shè)

崔超產(chǎn)

(廣西防城港核電有限公司，廣西 防城港 538000)

安全事故事件報(bào)告與管理中公正文化的建設(shè)

崔超產(chǎn)

(廣西防城港核電有限公司，廣西 防城港 538000)

首先介紹了公正文化的定義，然后從建立鼓勵(lì)報(bào)告的政策、可接受與不可接受行為的界定、處罰判定過(guò)程和結(jié)果的公正3個(gè)方面闡述安全事故事件報(bào)告與管理中建設(shè)公正文化的方法，最后總結(jié)了公正文化建設(shè)帶來(lái)的積極效果。

安全事故；人因失誤；替代測(cè)試法；公正文化

0 前言

安全事故事件報(bào)告與管理是企業(yè)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，保障生產(chǎn)安全的重要手段。通過(guò)收集、分析生產(chǎn)活動(dòng)中的安全事故、未遂事件或異常信息，能夠探測(cè)、診斷企業(yè)在人員、技術(shù)、組織和環(huán)境等管理要素中的安全薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而實(shí)施改進(jìn)。但是，安全事故事件的報(bào)告與管理有效性取決于是否能夠建立一種充滿信任的透明報(bào)告安全文化氛圍，使得每個(gè)人愿意報(bào)告自己的事故、事件或失誤。安全管理中對(duì)事故責(zé)任者的處罰會(huì)導(dǎo)致員工謊報(bào)瞞報(bào)事故，不配合事故調(diào)查等；但如果對(duì)所有的行為，無(wú)論其后果和目的均不處罰，對(duì)于那些嚴(yán)格遵守企業(yè)安全制度和規(guī)定的員工來(lái)講，也有失公正。因此，為了促進(jìn)公正文化建設(shè)，企業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公正處罰，包括：制定鼓勵(lì)事故事件信息報(bào)告的政策；清楚界定可接受與不可接受行為的分界線；運(yùn)用 “替代測(cè)試法”和“紀(jì)律委員會(huì)”促進(jìn)處罰判決過(guò)程和結(jié)果公正。公正文化是企業(yè)安全持續(xù)改進(jìn)的引擎，建設(shè)過(guò)程不可能一蹴而就。

1 公正文化的定義

安全領(lǐng)域國(guó)際著名學(xué)者詹姆斯·里森(James Reason)認(rèn)為企業(yè)安全文化建設(shè)中最重要的是建立一種信任的透明報(bào)告氛圍，使每個(gè)人愿意報(bào)告自己的事故、事件或失誤，通過(guò)搜集、分析和反饋這些事故事件信息，能夠幫助識(shí)別人因失誤陷阱和生產(chǎn)部門(mén)在安全生產(chǎn)中的不安全條件。這種透明報(bào)告氛圍需要公正文化、報(bào)告文化和學(xué)習(xí)文化3種文化相互作用產(chǎn)生的支撐作用(見(jiàn)圖1)，其中公正文化是前提，是驅(qū)動(dòng)企業(yè)安全持續(xù)改進(jìn)的引擎。按照詹姆斯·里森的理解，公正文化是企業(yè)中建立的一種鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)員工報(bào)告安全信息，員工同時(shí)清楚可接受與不可接受行為界線的氛圍。

圖1 透明報(bào)告：3種文化之間的關(guān)系

2 建設(shè)公正文化的方法

2.1 建立鼓勵(lì)報(bào)告的政策

要讓員工主動(dòng)報(bào)告自己的安全事故事件并不容易。客觀來(lái)講，讓任何人主動(dòng)承認(rèn)自己所犯的錯(cuò)誤或失誤都很困難，每個(gè)人都擔(dān)心受到處罰或不公正對(duì)待等負(fù)面因素。針對(duì)該問(wèn)題，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的通常做法是制定鼓勵(lì)報(bào)告的政策，借助具體的管理辦法，清除阻礙事故事件報(bào)告的干擾因素。在鼓勵(lì)報(bào)告的政策中，核心內(nèi)容主要包括以下方面。

(1) 不處罰報(bào)告者。即堅(jiān)決不依據(jù)事件信息或事件訪談信息處罰事件報(bào)告者或調(diào)查參與者；但對(duì)嚴(yán)重的失職行為或破壞安全行為堅(jiān)決實(shí)施處罰。

(2) 對(duì)報(bào)告者信息保密。對(duì)外盡可能隱藏報(bào)告者的身份，例如，在記錄中刪除報(bào)告者身份信息或者允許匿名報(bào)告，并在信息使用過(guò)程中防止報(bào)告者身份泄密。

(3) 保持信息收集部門(mén)的獨(dú)立。使事故事件等報(bào)告信息的收集部門(mén)獨(dú)立于紀(jì)律監(jiān)督或考核部門(mén)，防止報(bào)告者受到不公正對(duì)待。

(4) 懲罰遲報(bào)、瞞報(bào)、謊報(bào)者。對(duì)于不能按照規(guī)定要求報(bào)告事故事件，或在調(diào)查過(guò)程中瞞報(bào)、提供誤導(dǎo)信息等行為，要實(shí)施處罰。

(5) 建立激勵(lì)報(bào)告者的制度，以維持員工報(bào)告事件信息的積極性。

(6) 促進(jìn)報(bào)告方便性。事件報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)盡量方便操作，不讓事件填報(bào)成為負(fù)擔(dān)，占用太多時(shí)間或填報(bào)內(nèi)容繁瑣。

(7) 及時(shí)快速地向報(bào)告者反饋事件處理的進(jìn)展和結(jié)果，使其了解事件信息對(duì)安全的貢獻(xiàn)；定期向高級(jí)管理層匯報(bào)鼓勵(lì)報(bào)告政策施行效果。

上述7個(gè)方面中，前3個(gè)方面旨在保護(hù)報(bào)告者利益，第4方面、第5方面從處罰和獎(jiǎng)勵(lì)角度激勵(lì)報(bào)告，第6方面則促進(jìn)提高事件報(bào)告的方便性，第7方面旨在監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)鼓勵(lì)報(bào)告政策或辦法的有效性。

2.2 可接受與不可接受行為的界定

在處罰管理方面，要客觀公正地界定可接受與不可接受行為的分界是很困難的，因此必須遵循一定的原則，這些原則應(yīng)當(dāng)是客觀公正的，并且為大多數(shù)人所認(rèn)可。按照系統(tǒng)安全管理方式，對(duì)人因失誤、組織或環(huán)境因素造成的人員違章、冒險(xiǎn)行為或決策失誤，不應(yīng)處罰；但按照傳統(tǒng)安全管理方式，對(duì)于個(gè)人原因?qū)е轮卮笫殹⑦`章應(yīng)當(dāng)實(shí)施處罰。

歐美國(guó)家行業(yè)安全管理部門(mén)為了追求更加透明的安全信息報(bào)告，結(jié)合行為學(xué)、心理學(xué)對(duì)人因失誤的認(rèn)識(shí)，把違章行為、冒險(xiǎn)行為、人因失誤等不安全行為進(jìn)行細(xì)化分類；通過(guò)在組織內(nèi)討論達(dá)成共識(shí)，然后在程序中明確應(yīng)當(dāng)給予處罰的具體行為，以指導(dǎo)實(shí)際的決策過(guò)程。具體不安全行為的劃分及處罰建議概括如表1所示。實(shí)際應(yīng)用表明，按照該處罰原則只有很少一部分的不安全行為(走捷徑、習(xí)慣性違章)應(yīng)當(dāng)通過(guò)處罰進(jìn)行糾正，其他90 %以上的行為都不需要處罰。

需要補(bǔ)充說(shuō)明的是，對(duì)表1中具體行為是否處罰的判斷，主要基于對(duì)系統(tǒng)安全管理和傳統(tǒng)安全管理觀的平衡認(rèn)識(shí)。

(1) 人因失誤無(wú)法徹底消除。無(wú)論員工的培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)和工作積極性如何，行為失誤總會(huì)出現(xiàn)。只能從管理上盡可能發(fā)現(xiàn)和減少這些人因失誤的陷阱或控制其影響，僅通過(guò)處罰是無(wú)法徹底消除的，例如技能型失誤。

表1 不安全行為的劃分及處罰建議

(2) 人員違章或冒險(xiǎn)行為大多是現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境或工作組織缺陷導(dǎo)致的結(jié)果或癥狀。應(yīng)當(dāng)從組織系統(tǒng)上改進(jìn)，處罰員工也是沒(méi)有太大效果的，例如知識(shí)性失誤、非故意的違章、必要的違章等。

(3) 對(duì)故意違反程序或政策的行為，個(gè)人必須要承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于故意走捷徑、尋求冒險(xiǎn)或重大工作失職，必須對(duì)其采取糾正性懲罰措施，例如習(xí)慣性違章、走捷徑等。

2.3 處罰判定過(guò)程和結(jié)果公正

可接受與不可接受不安全行為雖然可以通過(guò)程序明確界定，但針對(duì)具體行為，究竟是否可接受、如何判定、由誰(shuí)決定，才能使得過(guò)程和結(jié)果能夠被絕大多數(shù)員工和管理者認(rèn)可，同時(shí)又不阻礙員工報(bào)告問(wèn)題的積極性，這是保證公正的更大困難。使用有較好實(shí)踐效果的“替代測(cè)試法”和“紀(jì)律委員會(huì)”有助于實(shí)現(xiàn)程序和結(jié)果公正。

2.3.1 替代測(cè)試法

目前廣泛使用的處罰判定方法是尼爾·金斯頓(Neil Johnston)提出的“替代測(cè)試法”。該方法依據(jù)行為心理學(xué)和犯罪學(xué)上采用的行為心理模式(動(dòng)機(jī)—行為—后果)，建立結(jié)構(gòu)化的處罰判定流程(見(jiàn)圖2)，協(xié)助事故調(diào)查者分析事故背后關(guān)鍵行為的背景，并判定是個(gè)人主觀造成的，還是作業(yè)環(huán)境或工作組織等系統(tǒng)原因?qū)е碌模M(jìn)而判定是系統(tǒng)原因、還是責(zé)任事故，以及應(yīng)采取的處罰力度。具體操作可以簡(jiǎn)單分成以下4個(gè)步驟。

第1步：判定該不安全行為是否是主觀故意行為。如果是故意行為，并且行為后果也是主觀故意產(chǎn)生的，結(jié)合具體事故后果，就有理由判定為破壞生產(chǎn)安全，嚴(yán)重的可能受到刑事處罰。這種情況通常比較少見(jiàn)。

第2步：判定是否在熟悉程序的情況下故意違反程序。如果是，則應(yīng)當(dāng)判定程序是否有問(wèn)題；如果程序沒(méi)有問(wèn)題，則有理由認(rèn)定為故意冒險(xiǎn)違章行為。如果程序有問(wèn)題或不存在違反程序的情況，則可判定與企業(yè)管理系統(tǒng)有效性相關(guān)，需要繼續(xù)深入分析。

第3步：替代測(cè)試。即假設(shè)在同樣工作環(huán)境中，讓具有類似工作經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)經(jīng)歷的員工替代當(dāng)事人，是否會(huì)同樣采取這種不安全行為。如果該員工很可能會(huì)選擇同樣行為，則有理由認(rèn)定這是技能型失誤或知識(shí)型失誤。如果該員工的行為肯定不同，則需要判定對(duì)當(dāng)事人的培訓(xùn)、選拔或經(jīng)驗(yàn)管理方面沒(méi)有缺陷；如果沒(méi)有缺陷，有理由認(rèn)定其為“可能的失職行為”，例如習(xí)慣性違章或走捷徑。

圖2 不安全行為的處罰判定流程——替代測(cè)試法

第4步：判定是否是當(dāng)事人重復(fù)發(fā)生的行為。即當(dāng)事人過(guò)去是否發(fā)生過(guò)類似情況下的不安全行為。如果是，則有可能當(dāng)事人崗位能力不足或個(gè)人心理特征不適合該崗位，應(yīng)當(dāng)考慮通過(guò)崗位培訓(xùn)或崗位調(diào)整，防止該類行為第3次發(fā)生，影響企業(yè)安全生產(chǎn)。

上述過(guò)程中，從第1～4步，對(duì)不安全行為處罰的嚴(yán)重程度或必要性是逐漸遞減的。第1步認(rèn)定的情況處罰最嚴(yán)重；第4步認(rèn)定的不安全行為沒(méi)有必要處罰；第2，3步認(rèn)定的情況則要小心謹(jǐn)慎地考慮處罰措施，以免有失公正。實(shí)踐表明，按照該處罰原則，只有很少一部分的不安全行為應(yīng)當(dāng)處罰，90 %以上的行為都屬于第4步認(rèn)定的行為，不需要處罰。

2.3.2 紀(jì)律委員會(huì)

此外，管理層的處罰決定并不一定得到員工的認(rèn)可。為了促進(jìn)公平公正，有較好實(shí)踐效果的方法是成立專門(mén)紀(jì)律委員會(huì)，邀請(qǐng)企業(yè)管理者和員工參與處罰決策過(guò)程。紀(jì)律委員會(huì)可由同等數(shù)量的管理者和員工代表組成；委員可以由相關(guān)人員臨時(shí)擔(dān)任，也可以是固定的。其職責(zé)是獨(dú)立審議事故處罰決定的合理性以及改進(jìn)建議的有效性。針對(duì)具體的不安全行為，基層管理者和員工的認(rèn)識(shí)通常更貼近事實(shí)，提供的處罰或改進(jìn)建議更能反映客觀需要。因此，紀(jì)律委員會(huì)評(píng)議的處罰決定，比較容易贏得大多數(shù)員工的支持。

3 總結(jié)

在安全事故事件報(bào)告與管理方面，公正文化既是組織制度問(wèn)題，也是態(tài)度問(wèn)題，它是組織安全持續(xù)改進(jìn)的引擎，不可能一蹴而就，可能需要數(shù)年時(shí)間來(lái)形成；其涉及的不僅是人力資源、財(cái)務(wù)問(wèn)題，最大的挑戰(zhàn)是改變管理層和員工對(duì)安全的價(jià)值觀、思考方式、態(tài)度和行為的認(rèn)識(shí)。實(shí)施公正處罰管理，促進(jìn)公正文化建設(shè)，能使組織內(nèi)部形成信任、開(kāi)放的文化氛圍；有助于培養(yǎng)員工質(zhì)疑的工作態(tài)度，防止產(chǎn)生自滿、責(zé)任感缺失、自我束縛等負(fù)面因素。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，公正文化帶來(lái)的積極變化主要表現(xiàn)為以下方面。

(1) 事故事件透明度增加，事故事件報(bào)告增多，并能以此判斷生產(chǎn)組織的業(yè)績(jī)趨勢(shì)。

(2) 內(nèi)部信任增加，管理者與員工對(duì)不安全行為和安全行為有更清楚的理解；雙方都能夠坦誠(chéng)地討論安全問(wèn)題，安全價(jià)值觀逐漸一致；都能意識(shí)到系統(tǒng)性改進(jìn)比處罰更重要，要防止人因失誤陷阱，主動(dòng)報(bào)告安全信息等。

(3) 責(zé)任心增強(qiáng)。員工安全意識(shí)增加，更加主動(dòng)遵守程序、參與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和控制活動(dòng)。

(4) 安全改進(jìn)行動(dòng)增多。組織管理、程序、培訓(xùn)、環(huán)境等方面的安全隱患被及時(shí)暴露，糾正行動(dòng)增多，隱患得到及時(shí)跟蹤處理。

參考資料：

1 James Reason．Managing the risks of organizational accidents[M]．England：Ashgate Publishing Limited，2008.

2 Charlie Govaarts．Establishment of 'Just Culture'principles in ATM safety data reporting and assessment[EB/OL]．[2006-03-31]．http://www．eurocontrol.int/src．

3 James Reason．The human contribution: unsafe acts，accidents and heroic recoveries[M]．England：Ashgate Publishing Limited，2008.

2014-05-08。

崔超產(chǎn)(1976-)，男，工程師，主要從事核電廠安全培訓(xùn)、職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督、安全文化建設(shè)等安全管理與生產(chǎn)準(zhǔn)備、運(yùn)營(yíng)工作，email：cuichaochan@cgnpc.com.cn。