讓患者長期獲益，開窗技術“且行且珍惜”

劉志學

腹主動脈瘤是人腹腔內的“不定時炸彈”，一旦瘤體破裂，人體內大量失血就會導致患者在短時間內猝死；但在目前，腹主動脈瘤最常用的治療方法是傳統開放手術和腔內修復術。腔內修復術使許多患有合并心、肺、腎等臟器疾病的不能耐受傳統手術的高危患者獲得了治愈機會，但對瘤體鄰近內臟動脈、嚴重血管彎曲等病變，常規的腔內修復器材無法達到良好效果。

2014年5月26日，解放軍總醫院血管外科主任、全軍血管外科中心主任郭偉教授在該院舉辦的“主動脈開窗技術國際培訓班”上則指出：“腔內修復技術已經成為合適解剖的胸主動脈瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤的常規治療手段。但依然要發展開窗術和分支支架型血管，原因是腔內修復技術從原理上要求病變有充分的近端和遠端錨定區，而很多主動脈瘤或主動脈夾層的病變卻緊鄰內臟動脈或者累及內臟動脈，這種病變是常規腔內修復技術的禁忌。發展開窗和分支支架型血管是為了腔內重建內臟動脈，從而解決復雜病變的錨定問題。”

這次培訓班的培訓工作結束后，圍繞郭偉教授談到的上述觀點，本刊記者對他作了深入采訪。

國內唯一，領先“開窗”學科發展

采訪前記者了解到，剛剛結束的這次“開窗支架國際培訓班”的學員，主要來自泰國的曼谷和宋卡。對此，郭偉教授介紹說，盡管在全球范圍內常規開展腹主動脈瘤（AAA）開窗術的醫療中心并不多，但亞洲各個國家醫生的學習熱情卻非常高漲，其原因在于：無論在發達國家還是發展中國家，血管性疾病都是嚴重威脅人們生命健康的主要疾病，也是現代社會最主要的居民死亡原因。

郭偉教授認為，動脈瘤作為血管疾病的代表性病種，其中67%為腹主動脈瘤。數據顯示，對腹主動脈瘤患病人群進行必要的超聲檢查監測，可使10年內腹主動脈瘤的相關死亡風險至少降低50%，人群全因死亡率減少0.5%。繼歐洲和北美大陸廣泛推廣對于65歲以下男性人群的腹主動脈瘤篩查和臨床干預工作之后，亞洲國家的血管外科醫師也在積極呼吁政府的關注。

郭偉教授還介紹說，世界上第一例開窗技術修復腹主動脈瘤的學者，就是亞洲地區的韓國首爾國立大學醫學院Jae Hyung Park教授。1996年他的文章發表在J Vasc Interv Radiol雜志上。在Jae Hyung Park教授首次報道的兩個病例中，第一例在直筒支架型血管上做一個開窗，用來保留粗大的腸系膜下動脈，而第二例在一分支支架型血管上做一開窗，用來保留一條低位的右腎動脈。此后，學界便相繼有多篇文獻發表，病例也越來越復雜。目前已經有了成熟的商業化器材，即Zenith開窗支架型血管。

郭偉教授說，常規的開窗支架型血管的設計，一般包括開槽和開窗兩種形式，而開窗又分“小開窗”和“大開窗”兩種。大開窗主要用于保留粗大或變異的內臟動脈，由于支架金屬絲橫跨大開窗窗口，因此不能通過大開窗植入支架。

據了解，解放軍總醫院（三一醫院）血管外科在國內最早、也是國內目前唯一一個常規應用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫療機構。對此，郭偉教授說，目前，該院血管外科中心已經完成了14例患者；這些患者的平均年齡為78.8歲，多數伴隨有冠心病、高血壓、腎功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）等多種疾病。在這些病例中，該科室最常用的方式是腸系膜上動脈開槽和兩個腎動脈開窗的設計，其技術成功率達到100%，Ⅰ型內漏率3個月3.6%。

從以上資料和介紹可以看出，解放軍總醫院血管外科在常規應用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤領域，無疑是站在了學科的國內最前沿位置。“因此，我們有責任、有義務把此項技術在國內、國際上普及開來，讓更多的患者收益。這也是我們舉辦此類培訓班的初衷。”郭偉教授在接受采訪時說。

掌握先進技術，

并非想象中的那么難

在采訪中，郭偉教授進一步闡述說：“事實上，臨床科研中還有非常規開窗支架型血管的設計，其按照不同解剖要求，可以同時以四個開窗來保留腹腔動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈。目前的非常規開窗支架型血管甚至可以用來處理一些罕見變異的血管，比如馬蹄腎的變異腎動脈也可以通過開窗的技術得到重建。”

郭偉教授接著介紹說，迄今為止，全球應用Zenith開窗技術治療的腹主動脈瘤應在4000例左右。他認為，“可以說這是Zenith開窗支架型血管在全世界的總體臨床應用結果。”

“那么，我們為什么需要發展分支支架型血管呢？”郭偉教授指出，“因為胸腹主動脈瘤累及到了內臟動脈，而這些內臟動脈的開口起源于瘤腔，用開窗支架型血管不能重建這些內臟動脈。”

郭偉教授詳細介紹說：“多分支技術的原理是在支架型血管的主體上縫合多個分支，植入瘤體后，再將分支與內臟動脈橋接起來，從而實現胸腹主動脈瘤的腔內修復。世界上第一例單分支支架型血管由Kanji Inoue教授于1996年首次報道，并用于重建左鎖骨下動脈。1997年，Kanji Inoue教授再次發表了用單分支支架來重建腹腔干分支的報道。之后Chuter教授發明了多分支支架型血管用來同時重建腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈并取得了成功。截至目前，已有多分支支架型血管的商業化產品并在臨床應用。雖然這種支架型血管結構復雜，但在操作過程中由于內臟動脈的血流一直得到灌注，因此操作過程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用來重建髂內動脈，并同樣存在商業化的產品。”

梳理分支支架型血管的資料時，郭偉教授說，截止到2012年7月，共有234篇關于胸腹主動脈瘤腔內重建內臟動脈和髂動脈瘤腔內重建髂內動脈的研究文獻。臨床研究在10例以上的文章9篇，共387例；少于10例的病例報道21篇，共38例。總體手術成功率在94%至100%之間；30天內死亡率在為0；30天后死亡率在4%至7.17%之間；內漏比率為4%到12.5%；分支血管通暢率在89%至98.4%；內臟動脈缺血從零到10.6%；二次干預率為0%；且隨訪時間均在一年以上。

談及腹主動脈瘤開窗術和分支支架型血管在國內的推廣普及問題，郭偉教授強調：“首先，單純地從技術上而言，盡管這一領域尚存在一定的學習曲線，但并沒有想象中的那么難；其次，在現實中該技術的主要推廣障礙是開窗支架需要到澳大利亞去定制，定制周期大約需要三個月的時間，很多患者因為不了解遠期的臨床獲益或風險，而選擇了短平快的其他方案和術式；第三，開展應用開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫療中心，也需要在相關設備上予以保障，不能因為手術量還沒有達到一定規模而因陋就簡……”

郭偉教授歸結說：“事實上，就總體而言，當前國內外的開窗和分支技術仍處于臨床初步階段，臨床病例數還不夠多，時間也不夠長，產品還需進一步改進，并發癥也需嚴格控制。站在為患者謀求長期獲益的角度講，套用一句比較流行的話來說，我們都需要‘且行且珍惜。但是，開窗技術和分支技術可以通過完全腔內技術來重建內臟動脈和和髂內動脈。因此，將這種技術譽為主動脈腔內修復技術的又一次革命，是不算過分的。”

學科建設，

“軍地兩用”的五大發展理念

采訪前記者了解到，在我國血管外科舉足輕重的郭偉教授，其主要研究方向為血管疾病的微創腔內治療技術。他在臨床研究方面有著諸多令國內外同行矚目的貢獻：他自1997年以來率先在國內開展腹主動脈瘤、主動脈夾層、胸主動脈瘤、內臟動脈瘤、頸動脈和四肢動脈瘤的腔內修復術；率先開展復雜主動脈瘤與夾層的雜交手術；頸動脈狹窄、主動脈縮窄、腎動脈狹窄、內臟動脈狹窄、四肢動脈狹窄或閉塞的腔內和雜交手術治療等。連續6年作為中國唯一團隊成為國際著名LINC大會（德國）手術直播單位。多次成為Veith、VIVA、LINC、CharingCross、SVS等大會的主持、講者和協調人；除此之外，郭偉教授還多次組織和參與多項國際、國內大型流行病和臨床多中心研究。其重點的科研領域是：主動脈瘤與夾層的病因與病理學研究、主動脈病變的流體力學研究、動脈硬化的基礎研究、血管腔內器材的設計與應用研究和動脈疾病的流行病學研究。

記者提及郭偉教授的學科貢獻時，郭偉教授卻謙遜地表示，“你應該多介紹一下我們的團隊，個人的力量畢竟是有限的。”

此后，通過郭偉教授如數家珍般的介紹，記者了解到，解放軍總醫院血管外科是全軍血管外科中心，屬于北京市重點學科，還擁有國家重點實驗室。自上世紀50年代起，該科在解放軍總醫院外科陸維善教授、溫贊名教授、張國華教授、顧卓云教授、周禮明教授、梁法啟教授等的帶領下，建立了血管外科手術規范，為血管外科的成立打下了扎實的基礎。現在的血管外科于2005年6月正式成立，2008年在醫院里擁有了獨立病區，目前設有兩個病區，56張床位。科室人員均為碩士以上學歷，學科目前擁有先進的一站式雜交手術室、無創血管檢查室和專業實驗室。

解放軍總醫院血管外科以主動脈疾病的微創腔內治療作為學科臨床發展的主攻方向。1994年在國內率先開展了微創腔內修復術治療主動脈瘤的實驗研究工作；1997年率先在國內成功開展腹主動脈瘤的腔內治療，并逐漸建立了一套完整的主動脈腔內治療方案；2011年率先在國內成功開展開窗技術治療腹主動脈瘤，2012年率先在國際上開展腔內轉流輔助主動脈弓原位開窗重建主動脈弓。至2012年年底，該學科已完成超過1500例主動脈瘤和B型主動脈夾層的腔內治療，治療例數位居國際單中心的前列。主動脈及周圍血管的腔內治療工作獲得2012年國家科技進步一等獎，2006年北京市科學技術成果一等獎，2010年軍隊醫療成果二等獎。近年來，該院血管外科承擔了科技部和原衛生部行業大型臨床科研項目立項工作，獲得了包括國家級課題在內的各級基金項目19項；近5年來，該科以第一作者或通訊作者單位發表論文80余篇，其中SCI論文20篇，單篇最高影響因子3.37分，累計影響因子36分，主編專著2部，主譯了包括被譽為國際血管外科“圣經”的盧瑟福血管外科學在內的譯著2部，參編專著7部，獲得國家發明專利和新型專利10余項。

該院血管外科還積極參加國內外學術交流，提升學科的學術地位，郭偉教授也被國際著名血管外科會議（VIVA、Charing Cross、Vieth、LINC）邀請為大會主席團成員。“由于我學科在血管腔內技術方面的領先地位，自2009年起每年被LINC大會指定為中國現場手術直播單位。“2008年，我們學科發起主辦的‘中國血管論壇，目前已成為中國最具影響力的專業學術盛會，參會人數突破1400人；創辦國際‘主動脈腔內修復高級課程，已培訓南美5個國家100余名高級血管外科醫生；創辦‘下肢動脈沙龍和‘下肢靜脈沙龍，目前已成為國內下肢血管疾病集規范化治療培訓和科普教育為一體的專業平臺。”

在采訪中郭偉教授強調說：“我學科始終堅持‘國際視角·中國特色·軍地兩用·平戰結合·服務臨床”的五大發展思想，在國際上，與美國麻省總醫院、哈佛醫學院、斯坦福大學醫學院、加州大學戴維斯醫學中心、馬薩諸塞州牛頓-維爾利茲醫院、阿爾巴尼醫學院等國際著名血管中心建立了良好的學術交流平臺；在國內，與北京大學公共衛生學院、北京大學生理系、清華大學化工系、北京工業大學生物醫學工程學院、軍事醫學科學院放射與輻射研究所等高校和科研機構形成了創新戰略伙伴關系。我們學科的最終目標，是建立起國際一流、國內領先的血管外科臨床和研究中心，在醫療、科研、教學、保健等方面做出更高水平的工作！”

專家簡介

郭偉，現任解放軍總醫院血管外科主任和全軍血管外科中心主任，教授，解放軍總醫院、清華大學、南開大學博士生、博士后導師。長期從事血管疾病的臨床、科研、教學和保健工作。是國際國際脈管聯盟中國區副會長、國際腔內血管外科學會會員、亞洲血管外科學會會員、國家青年科技工作者協會會員、中央保健委員會會診專家、中華醫學會血管外科及生物工程分會副主任委員、中國醫師學會血管外科分會副主任委員、海峽兩岸醫藥衛生交流協會血管外科專委會副主任委員、醫促會血管外科專委會副主任委員、全國血管外科學組委員、全軍血管外科學組副組長、北京醫學會血管外科分會副主任委員、科技部科研課題評審專家、衛生部心血管防治研究中心教育基地專家顧問委員、中國健康促進基金會心腦血管疾病防治專項基金管理委員會專家委員會委員、科技部基金評審專家、北京市醫學事故鑒定委員會專家。軍隊高科技拔尖人才和科技新星。是美國《Journal of Endovascular therapy》雜志、《Annal vascular sugery》雜志、《Journal of Chinese Medicin》等國內外10余種雜志編委。近年來在《Journal of Vascular Surgery》《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》等雜志發表論著180余篇，主編《腔內血管外科學》《主動脈瘤及夾層的腔內修復術》《血管疾病腔內治療系列手術》。主譯《血管和腔內血管外科學精要》《盧瑟福血管外科學》。參編著作8部。獲國家專利10項，國家及省部級課題11項。國家科技進步一等獎1項，北京市科技成果一等獎1項，軍隊科技成果及教學成果獎4項。其專業志向為：致力于血管疾病的預防和診療工作；推廣微創血管腔內技術理念與規范化方案；促進我國血管疾病診療技術的健康發展。